Le fratture dell'anca nell'anziano. Una gravissima malattia.

Scritto il 17 Dicembre 2013. Pubblicato in News per il paziente

La frattura dell'anca è la conseguenza più grave di una caduta nelle persone anziane con osteoporosi.

L'87% fino al 96% dei pazienti con frattura dell'anca hanno 65 anni o più. La frattura dell'anca è una malattia molto grave, è la seconda causa di morte negli Stati Uniti d'America dopo le malattie cardio-vascolari. Uno studio scientifico ha infatti dimostrato che la sopravvivenza di una persona diminuisce drammaticamente subito dopo una frattura dell'anca. I tassi di mortalità all'anno sono di circa il 12-37 % in questi pazienti. Circa la metà di questi pazienti, inoltre, non sono in grado di riconquistare la loro capacità di vivere in modo indipendente.

Le fratture dell'anca sono anche un enorme problema sociale: a livello mondiale, si prevede che il numero totale di fratture dell'anca superi i 6 milioni entro il 2050. Un totale di 310.000 individui sono stati ricoverati in ospedale con fratture dell'anca negli Stati Uniti solo nel 2003, secondo i dati forniti dall'US Agency for Healthcare Research and Quality, che rappresentano il 30% di tutti i pazienti ospedalizzati. Circa un terzo (101.800) dei pazienti con fratture dell'anca si sottopongono ad intervento chirurgico di sostituzione protesica. Il costo annuo stimato negli Stati Uniti per il trattamento di questi pazienti è di circa 10,3-15.2 bilioni di dollari!

Anatomia

L'anca è un'articolazione a sfera. Permette alla coscia di flettere e ruotare all'interno del bacino.

Cause

Le fratture del femore si verificano più comunemente in seguito ad una caduta o ad un colpo diretto al lato dell'anca. Alcune condizioni mediche come l'osteoporosi, il cancro, o lesioni da stress possono indebolire l'osso e rendere l'anca più suscettibile alla rottura. In casi gravi, è possibile per un anziano fratturarsi il femore semplicemente con una torsione dell'anca con il paziente in piedi senza caduta.

Sintomi

Il paziente con una frattura dell'anca avrà dolore alla parte alta della coscia esterna o nell'inguine. Avvertirà un forte disagio con qualsiasi tentativo di flettere o ruotare l'anca.

Se l'osso era già indebolito da una malattia (come una frattura da stress dovuta anche all'osteoporosi o al cancro), il paziente avvertirà dolore all'inguine o alla coscia per un periodo di tempo già prima della frattura. Se l'osso è completamente rotto, la gamba può sembrare più corta della gamba sana. Il paziente spesso terrà la gamba fratturata in una posizione anomala con il piede e il ginocchio rivolti verso l'esterno (rotazione esterna).

Esame medico

Imaging

La diagnosi di una frattura del femore dell'anca è generalmente fatta con una radiografia dell'anca e del femore.

In alcuni casi, se il paziente cade e si lamenta di dolore all'anca, una frattura incompleta potrebbe non vedersi con una normale radiografia. In tal caso, la risonanza magnetica può essere consigliata. La risonanza magnetica di solito è in grado di mostrare una frattura nascosta.

Se il paziente non è in grado di fare una risonanza magnetica a causa di una condizione medica associata, la tomografia computerizzata (TAC) può essere una valida alternativa. La TAC, tuttavia, non è così sensibile come la risonanza magnetica per vedere una frattura dell'anca nascosta.

Tipi di fratture

In generale, ci sono tre diversi tipi di fratture dell'anca. Il tipo di frattura dipende da quale area del femore è coinvolta:

• Fratture intracapsulari.
• Fratture pertrocanteriche.
• Fratture sottotrocanteriche.

Frattura intracapsulari

Queste fratture si verificano a livello del collo e della testa del femore, e sono generalmente all'interno della capsula. La capsula è l'inviluppo di tessuti molli che contiene il liquido lubrificante e nutriente dell'anca.

Frattura pertrocanterica

Questa frattura si verifica tra il collo del femore e una prominenza ossea inferiore chiamata piccolo trocantere. Il piccolo trocantere è un punto di attacco per uno dei principali muscoli dell'anca (l'ileopsoas). Le fratture intertrocanteriche generalmente incrociano nella zona tra il piccolo trocantere e il grande trocantere. Il grande trocantere è la sporgenza ossea che si può sentire sotto la pelle sulla parte esterna dell'anca. Esso agisce come un altro punto di inserzione dei muscoli.

Frattura sottotrocanterica

Questa frattura si verifica sotto il piccolo trocantere, in una regione che si trova tra il piccolo trocantere e una superficie a circa 2-3 cm più sotto.

In casi più complessi, la frattura può coinvolgere più di una di queste zone.

Trattamento

Considerazioni

Una volta effettuata la diagnosi della frattura dell'anca, saranno valutate le condizioni di salute e mediche generali del paziente. In casi molto rari, il paziente può essere così malato che la chirurgia non è consigliabile. In questi casi, il comfort generale del paziente e il livello di dolore devono essere soppesati contro i rischi dell'anestesia e della chirurgia.

La maggior parte dei chirurghi concordano sul fatto che per questi pazienti è meglio l'intervento chirurgico e che questo venga eseguito abbastanza rapidamente, in genere entro le 48 ore. Tuttavia è altrettanto importante massimizzare la loro salute medica generale prima dell'intervento chirurgico per assicurare la sicurezza dei pazienti e diminuire i rischi dell'intervento chirurgico. Questo può significare prendere tempo per ricoagluare il sangue nei pazienti scoagulati, per fare studi diagnostici ematici, cardiaci e altro.

L'intervento chirurgico riduce il dolore, consente la mobilizzazione e la deambulazione precoci, riduce il rischio di piaghe da decubito, trombosi ed embolie polmonari dovuti all'immobilizzazione a letto.

I pazienti che potrebbero essere candidati per il trattamento non chirurgico, invece, sono quelli che o sono troppo malati per sottoporsi a qualsiasi forma di anestesia o le persone che non erano in grado di camminare già prima della loro frattura.

Trattamento non chirurgico

Alcuni tipi di fratture possono essere considerate sufficientemente stabili per essere gestiti con trattamenti non chirurgici. Ma a causa del fatto che esiste il rischio che queste fratture "stabili" possano col tempo diventare instabili e scomporsi (cambiare posizione), il medico dovrà eseguire radiografie periodiche delle ossa rotte perché se la frattura si scompone poi dovrà essere operata. Se i pazienti sono forzati a riposo a letto come parte della gestione di queste fratture, dovranno essere attentamente monitorati per le complicazioni che possono verificarsi dall'immobilizzazione prolungata. Queste includono infezioni, piaghe da decubito, la polmonite, la formazione di trombi ed embolie polmonari, e il deperimento.

Trattamento chirurgico

Prima della Chirurgia

L'anestesia per la chirurgia potrebbe essere o l'anestesia generale o l'anestesia spinale. Tutti i pazienti riceveranno antibiotici durante l'intervento e per le 24 ore dopo.

Opportuni esami del sangue, una radiografia del torace, l'elettrocardiogramma, e campioni di urina saranno eseguiti prima dell'intervento chirurgico. Molti pazienti anziani possono soffrie di infezioni del tratto urinario che potrebbero portare ad una infezione dell'anca dopo l'intervento chirurgico.

La decisione del chirurgo su come risolvere al meglio una frattura dell'anca si baserà sulla zona dell'anca che è rotta e sulla familiarità e l'esperienza del chirurgo con i diversi sistemi che sono disponibili per gestire queste fratture.

Fratture intracapsulari

Se la testa del femore è rotta da sola, la gestione sarà volta a fissare la testa del femore fratturata o a sostituirla con una protesi. Queste fratture possono essere affrontate sia dalla parte laterale o dalla parte posteriore dell'anca. Per le fratture dell'anca intracapsulari, il chirurgo può decidere di fissare la frattura con viti (pinning percutaneo). Questa viti in compressione dell'anca consentiranno alla frattura di stabilizzarsi e quindi di guarire. Il vantaggio è che questo intervento è veloce e poco invasivo, e quindi relativamente più sicuro ma può essere effettuato solo nelle fratture che non hanno subito spostamenti e entro le 8-12 ore dal trauma.

Lo svantaggio rispetto alla protesi è che con l'avvitamento solitamente non si consente al paziente di caricare sull'arto operato per almeno 1 mese.

Se la frattura dell'anca intracapsulare è scomposta in un paziente giovane, verrà effettuato un tentativo chirurgico di riduzione, per riallineare la frattura attraverso una grande incisione. La frattura verrà poi fissata con viti.

In tutte queste fratture, l'afflusso di sangue alla testa del femore, potrebbe essere stato danneggiato al momento della frattura. Anche se la frattura è ridotta e fissata in posizione, la cartilagine e l'osso sottostante possono non ricevere sangue adeguato. A distanza di tempo, ciò può causare la morte della testa femorale (necrosi avascolare). Se ciò si verifica, la superficie articolare diventa irregolare. In conseguenza di questo, l'articolazione dell'anca può sviluppare una artrite dolorosa, nonostante la riparazione chirurgica e può necessitare quindi di una sostituzione protesica in seconda battuta.

Nei pazienti più anziani, le probabilità che la testa del femore vada in necrosi è più alta. In linea di massima si ritiene che per queste fratture scomposte, per i pazienti anziani è meglio la sostituzione con una protesi all'anca. In alcuni casi, questo può significare solo una sostituzione della testa del femore (endoprotesi).

In altri casi, nei paziente al di sotto dei 75 anni, o nelle anche che erano giá artrosiche, ciò può significare la sostituzione sia della testa del femore che dell'acetabolo (protesi totale dell'anca).

Fratture pertrocanteriche

La maggior parte delle fratture pertrocanteriche sono gestite con un chiodo endomidollare, che consente anche di impattare la sede della frattura. Il design dei questo dispositivo consente di ridurre e comprimere il focolaio di frattura. Ciò può aumentare la stabilità della zona fratturata e promuovere la guarigione.

Il chiodo endomidollare è collocato direttamente nel canale midollare dell'osso attraverso un'apertura praticata nella parte superiore del grande trocantere. Una vite viene quindi inserita attraverso il chiodo fino al collo e alla testa del femore.

Frattura sottotrocanterica

A livello sottotrocanterico, la maggior parte delle fratture sono gestite con un lungo chiodo endomidollare con una grossa vite o con placche e viti che catturano il collo e la testa del femore o la zona immediatamente sottostante, se è rimasta intatta.

In genere le fratture sottotrocanteriche sono più gravi e più instabili quindi molto spesso conviene gestirle con un grosso intervento di riduzione anatomica dei frammenti di frattura e la sintesi con grosse placche di metallo e viti.

Dopo l'intervento chirurgico

I pazienti possono essere dimessi dall'ospedale e andare a casa loro solo quando sono in grado di essere gestiti o di gestirsi autonomamente, in molti casi un soggiorno in un centro di riabilitazione è necessario per aiutarli a ritrovare la capacità di camminare.

Riabilitazione

Presso il nostro ospedale i pazienti possono sostare in regime di ricovero fino a quando la riabilitazione non avrà consentito loro di essere nuovamente autonomi, in genere 2-3 settimane. In altri casi quando le condizioni generali non consentono l'autonomia verranno trasferiti nel reparto di lungodegenza per continuare il percorso riabilitativo fino a che con appositi ausili potranno tornare presso le loro abitazioni.

I pazienti possono essere incoraggiati a uscire dal letto il giorno dopo l'intervento chirurgico con l'assistenza di un fisioterapista. La quantità di peso che verrà consentita sulla gamba operata sarà valutata dal chirurgo ed è generalmente in funzione del tipo di frattura e dell'intervento eseguito.

Il fisioterapista lavorerà con il paziente per contribuire a recuperare la forza e la capacità di camminare. Questo processo può richiedere fino a tre mesi.

Medical Care

Di tanto in tanto, una trasfusione di sangue può essere necessaria dopo l'intervento chirurgico, ma gli antibiotici a lungo termine non sono generalmente necessari.

La maggior parte dei pazienti saranno curati con farmaci che fluidificano il sangue per ridurre le probabilità di sviluppare trombosi ed embolie per un massimo di 6 settimane. Questi farmaci possono essere sotto forma di pillole o iniezioni. Si possono utilizzare anche le calze elastiche compressive.

Follow Up

Durante gli appuntamenti che si svolgono dopo l'intervento chirurgico, il chirurgo controllerà la ferita chirurgica, rimuoverà i punti di sutura, seguirá il processo di guarigione con i raggi X, e prescriverá la fisioterapia supplementare, se necessaria.

Dopo l'intervento chirurgico per fratture dell'anca, la maggior parte dei pazienti riguadagneranno molto, se non tutta, la mobilità e l'indipendenza che avevano prima della frattura.

Prevenzione delle fratture dell'anca

La prevenzione di queste fratture è senza dubbio il miglior trattamento.

Capire le cause di queste fratture ci aiuta a prevenirle: molte fratture dell'anca sono dovute alla scarsa qualità dell'osso ed alle cadute. Con l'avanzare dell'età, la qualitá delle nostre ossa è influenzata da fattori genetici, dall'alimentazione e dall'esercizio fisico e dalla perdita ormonale. Non possiamo cambiare i nostri geni, ma possiamo controllare la nostra alimentazione e il livello di attività e se necessario, prendere farmaci per l'osteoporosi.

Ci sono cose che durante la vostra vita potete fare per mantenere e migliorare la vostra resistenza ossea.

La resistenza ossea

La resistenza ossea diminuisce con l'avanzare dell'età. Le ossa possono diventare molto deboli e fragili (una condizione chiamata osteoporosi). L'osteoporosi si sviluppa spesso nelle donne dopo la menopausa e negli uomini in età avanzata. Questo disturbo non è altro che un assottigliamento osseo che mette le persone a maggior rischio di fratture, in particolare le fratture dell'anca, del polso e della colonna vertebrale.

Fattori di rischio

Età. Il rischio di fratture dell'anca aumenta con l'età.

Sesso. Nel 2010, il 72% delle fratture dell'anca nelle persone di età compresa tra 65 anni e oltre si è verificato nelle donne.

Fattori ereditari. Una storia familiare di osteoporosi o fratture nel corso della vita di un vostro congiunto vi mette a maggior rischio di una frattura dell'anca.

Nutrizione. Basso peso corporeo e la cattiva alimentazione, tra cui una dieta povera di calcio e vitamina D, può rendervi predisposti alla perdita di massa ossea e di fratture dell'anca (leggi in seguito quali sono gli alimenti ricchi di calcio e Vitamina D).

Stile di vita. Il fumo, il consumo eccessivo di alcol e la mancanza di esercizio fisico può indebolire le vostre ossa.

In aggiunta ai fattori che influenzano la resistenza delle ossa, altri fattori che vi mettono a maggior rischio di caduta possono aumentare la possibilità di una frattura dell'anca .

Menomazioni fisiche e mentali. Fragilità fisica, l'artrosi, l'equilibrio instabile, disturbi della vista, senilità, demenza e/o il morbo di Alzheimer possono aumentare il rischio di cadere.

Farmaci. È scientificamente dimostrato che l'assunzione di molti farmaci (più di 10) al giorno aumenta il rischio di cadute. Molti farmaci possono influenzare l'equilibrio e la forza. Gli effetti collaterali di alcuni farmaci possono anche includere sonnolenza e vertigini.

Sicurezza in casa

La maggior parte delle fratture dell'anca si verificano a seguito di una caduta, e la maggior parte delle cadute si verificano in casa. Molte cadute possono essere evitate con semplici miglioramenti della sicurezza in casa, come la rimozione del disordine e dei tappeti, munirsi di un'illuminazione adeguata e l'installazione di maniglie nei bagni e di corrimani per le scale.

 Esercizio

Un moderato esercizio può rallentare la perdita ossea e mantenere la forza muscolare. Si può anche migliorare l'equilibrio e la coordinazione. Buone opzioni di esercizio comprendono evitare ascensori ma salire sempre per le scale, fare jogging, trekking, nuoto, danza e allenamento con i pesi.

La ginnastica propriocettiva con balance boarding e il "Tai Chi" hanno dimostrato di diminuire il tasso di cadute e di ridurre il rischio di frattura dell'anca. Il Tai Chi è un programma di esercizi di respirazione e movimenti basati su antiche pratiche cinesi. Queste arti cinesi possono anche aumentare la fiducia in se stessi e migliorare l'equilibrio del corpo.

Parlate con il vostro medico di famiglia se avete deciso di intraprendere un programma di esercizi.

 Capire la vostra salute e i farmaci che assumete

Ogni anno, siate sicuri di aver fatto un esame della vista, una visita medica che includa una valutazione per i problemi cardiaci e la pressione sanguigna. Parlate con il vostro medico degli effetti collaterali di tutti i farmaci che state assumendo. È utile tenere un elenco aggiornato di tutti i farmaci assunti in modo da poter fornire l'elenco completo a tutti gli altri medici con i quali ci si consulta.

 Comprendere il rischio individuale di frattura

Questo si basa su tutti i fattori di rischio che avete per le fratture in generale e la vostra densità ossea. Chiedete al vostro medico se avete bisogno di un esame della densità ossea (MOC).

 Fare scelte sane di stile di vita

• Mantenere un peso sano e una dieta ricca di calcio e vitamina D  (alimenti ricchi di queste sostanze sono: salmone, aringhe, sgombro, latticini, uova, alcuni tipi di formaggi e alcuni tipi di verdure come spinaci, rucola, radicchio e cicoria). 
• La Vitamina D è prodotta dal nostro organismo in seguito all'esposizione della pelle ai raggi UV del sole per cui esporre al sole faccia, mani, braccia e gambe per 10/15 minuti al giorno in genere è sufficiente alla produzione del normale fabbisogno di Vitamina D. Durante la stagione invernale e negli anziani normalmente l'esposizione al sole è limitata per cui si può consigliare l'integrazione alimentare con composti a base di Vitamina D.
• Considerare i farmaci che aumentano la densità ossea. Oltre al calcio e agli integratori di vitamina D, ci sono molte opzioni farmacologiche che rallentano la perdita ossea e aumentano la resistenza delle ossa. Parlate con il vostro medico di questi metodi per proteggere le ossa.
• Non fumare e limitare il consumo di alcol.

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