Il fallimento di una protesi articolare: la chirurgia di revisione. Quando ne ho bisogno?

L'intervento di sostituzione articolare (protesica) è senza dubbio uno dei più grandi progressi della medicina del nostro tempo. Protesi di anca e di ginocchio sono state effettuate in milioni di italiani negli ultimi quattro decenni. Queste procedure chirurgiche hanno migliorato la qualità della vita dei pazienti alleviando il dolore, migliorando la capacità di movimento e aumentando i livelli di attività. Attualmente in Italia ogni anno vengono effettuate oltre 200.000 protesi di anca e di ginocchio ed oltre 400.000 negli Stati Uniti. Anche se la chirurgia protesica è una chirurgia indubbiamente di successo, circa il 10% degli impianti fallirà e richiederà un secondo intervento chirurgico, chiamato di "revisione", per rimuovere i vecchi impianti e sostituirli con nuove componenti. La chirurgia di revisione protesica però è una procedura complessa che richiede un'ampia pianificazione preoperatoria, impianti e strumenti specializzati e la padronanza delle difficili tecniche chirurgiche per ottenere un buon risultato.

La maggior parte delle protesi di anca e di ginocchio funzioneranno bene per il resto della vita del paziente. Oggi ragionevolmente possiamo affermare che le moderne protesi di anca e di ginocchio dovrebbero funzionare per un tempo compreso dai 10 ai 20 anni nel 90% dei pazienti. Questo è dovuto a diversi fattori.

• La maggior parte di questi interventi verrà effettuato su individui anziani. I soggetti più anziani hanno un livello di attività basso quindi tendono a mettere meno carichi sui loro impianti.
• Lo stato dell'arte dei materiali e le tecniche attuali hanno migliorato la qualità della fissazione dell'impianto all'osso. Questo storicamente era un punto debole che aveva creato un potenziale motivo di fallimento.
• Innovazioni nella tecnologia degli impianti: le innovazioni hanno diminuito in modo significativo la quantità di particelle di usura che si creano per l'attrito delle superfici articolari.

Ma poichè un numero in aumento di pazienti giovani si sottopongono a questa chirurgia e poichè gli anziani continuano a vivere più a lungo, un segmento crescente di pazienti portatori di protesi articolari vivranno più a lungo dei loro impianti protesici. La decisione di effettuare un intervento di sostituzione della protesi articolare (revisione) sarà basato su diversi fattori. L'articolazione può diventare dolorosa o gonfia a causa di allentamento (mobilizzazione), usura o infezione della protesi. La funzione dell'impianto può diminuire, causando un zoppìa, rigidità o instabilità. Infine, visite seriali o i raggi X possono mostrare un cambiamento nella posizione o nella condizione delle componenti protesiche. Tutti questi fattori diranno al medico ed al paziente quando è arrivato il momento di sostituire la propria protesi articolare.

 Motivi per cui le protesi falliscono

L'anatomia dell'anca e del ginocchio è molto diversa dopo la protesi rispetto al suo stato pre-operatorio. Per esempio, ci sono grandi oggetti metallici e talvolta del cemento. Inoltre ci possono essere tessuti cicatriziali e perdita di tessuto osseo. Questi fattori devono essere presi in considerazione nella chirurgia di revisione.

Gli impianti possono fallire per diverse ragioni: mobilizzazioni (allentamento), infezioni, lussazioni o fattori propri del paziente stesso. L'anatomia e la fisiopatologia del fallimento di una protesi articolare contribuiscono alla decisione di eseguire un intervento chirurgico di revisione.

Mobilizzazione

Alcune revisioni saranno necessarie perché gli impianti si sono mobilizzati. All'inizio le protesi articolari erano grandi ed erano fatte di metallo e plastica e furono impiantate con l'intenzione di farle rimanere immobili nell'osso per un lungo periodo di tempo. Le protesi erano fissate nell'osso o con del cemento oppure venivano incastrate e l'osso era destinato a crescere nella superficie dell'impianto. In entrambi i casi, l'impianto era saldamente ancorato all'osso e ancora oggi il principio resta lo stesso. Tuttavia nonostante la ricerca di nuovi materiali, l'attrito delle superfici articolari, cioè lo sfregamento l'uno contro l'altra, ancora oggi usura le superfici dell'impianto creando minuscole particelle. Queste particelle si accumulano intorno all'articolazione. In un processo chiamato mobilizzazione asettica, o non infetta, i legami della protesi all'osso vengono distrutti dai tentativi del corpo di digerire le particelle prodotte da questa usura. Quando la protesi si mobilizza (si allenta), il paziente può avvertire dolore o instabilità. Inoltre in questo processo di digestione delle particelle di usura l'organismo digerisce anche l'osso (fenomeno chiamato lisi). Questo può indebolire o addirittura fratturare l'osso e compromettere il successo della futura chirurgia di revisione. In questo caso infatti, la chirurgia dovrà affrontare anche il problema derivato dalla presenza di lacune ossee. La mobilizzazione asettica è la modalità più comune di fallimento della protesi dell'anca e del ginocchio.

Infezione

L'infezione è un'altra causa di fallimento dell'impianto. Questi grandi impianti estranei all'organismo fatti di metallo e plastica possono servire ai batteri come superfici per attaccarsi e moltiplcarsi. Inoltre, il tessuto che ricopre le protesi e che ha subito il danno dell'intervento chirurgico, avrà un apporto di sangue alterato, che potrebbe non essere sufficiente per combattere le infezioni. In questi casi anche se le protesi rimangono ben fissate nell'osso, il dolore e il gonfiore spesso rendono necessaria la revisione. Infine se non trattata, l'infezione può diventare cronica e la lotta dell'organismo può indebolire il paziente al punto da metterlo in pericolo di vita. Il rischio realistico di contrarre un'infezione in seguito ad un intervento di protesi di anca o di ginocchio, con le tecniche chirurgiche e i regimi antibiotici attuali è di circa lo 0,5 %.

Lussazione

La lussazione è un'altra causa di fallimento di una protesi articolare. Per lussazione si intende un improvviso saltar fuori o migrazione della protesi dalla sua posizione normale.

Comunemente è un problema della protesi all'anca piuttosto che della protesi di ginocchio. La percentuale di lussazione dopo una protesi all'anca da letteratura va dallo zero al 10 %, ma in media questa complicanza si verifica circa in un paziente su 50. Alcuni di questi pazienti purtroppo sperimentano diverse lussazioni e quindi richiedono un ulteriore intervento chirurgico di revisione per sostituire le componenti protesiche e riposizionarle in modo che la lussazione non si verifichi ancora. La lussazione può essere causata dalla mobilizzazione dell'impianto, da tessuti molli inadeguati, da un conflitto cicatriziale osseo o dei tessuti, dalla posizione scorretta delle componenti protesiche, da fattori neurologici (come alcune neuropatie o il Parkinsonismo), o da movimenti non conformi all'impianto messi in atto dal paziente stesso per traumi o perchè non vengono seguite le opportune raccomandazioni del medico.

Fattori correlati al paziente stesso

I pazienti più giovani e più attivi hanno una più alta probabilità di dover ricorrere all'intervento di revisione. I pazienti obesi hanno una maggiore incidenza di usura e di mobilizzazione dell'impianto protesico. I pazienti il cui intervento primario è stato eseguito a causa dell'Artrite Reumatoide, i pazienti con necrosi avascolare e i pazienti che hanno avuto la protesi in seguito a frattura dell'anca sono a più alto rischio di lussazione o di mobilizzazione. Queste condizioni anatomiche e fisiologiche possono portare alla necessità della revisione chirurgica.

 Diagnosi

L'intervento di protesi articolare ha dimostrato di diminuire il dolore e di migliorare la funzione nella maggior parte dei pazienti. Quando tutto è andato per il meglio, una volta che un paziente progredisce attraverso il periodo postoperatorio, il dolore nonché la stabilità ed il movimento dell'articolazione, migliorano notevolmente e sono stabili per un lungo periodo di tempo. La storia naturale del fallimento di questa chirurgia protesica è un aumento del dolore, un cambiamento nella posizione dell'impianto o una diminuzione nella funzione dell'impianto con zoppìa o lussazione. I pazienti che hanno questi sintomi potrebbero aver bisogno di un intervento chirurgico di revisione. In questi casi viene effettuato un check up completo compreso di raccolta della storia ed esame fisico, radiografie, esami di laboratorio ed eventualmente l'aspirazione del liquido inraarticolare o TAC e studi scintigrafici.

Visita medica

La storia e l'esame fisico mireranno ad identificare i cambiamenti nel livello di dolore dei pazienti. Inoltre, le informazioni possono essere ottenute già annotando i livelli di attività o l'utilizzo di dispositivi di assistenza, come stampelle oppure un bastone. Il dolore dell'anca può presentarsi sia all'inguine o come un dolore gluteo. Inoltre il dolore dell'anca talvolta può essere percepito come dolore al ginocchio. Il gonfiore del ginocchio può essere valutato facilmente, ma un gonfiore della zona dell'anca può essere più difficile da valutare clinicamente. Un guasto meccanico o un'infezione della protesi può anche presentarsi con rossore e calore dell'articolazione colpita. Può essere presente una zoppìa oppure una evidente deformità.

Raggi X

Le radiografie forniscono utili indicazioni riguardo la stabilità dell'impianto protesico. I fallimenti di una protesi dovuti alle cause più comuni come una mobilizzazione asettica, possono essere identificati da diversi reperti radiografici. Ad esempio, l'impianto può essere spostato rispetto alle radiografie precedenti o vi può essere una linea radiolucente tra la componente protesica e il cemento o l'osso il ché sta a significare che il legame tra l'osso e impianto è degradato. Zone di perdita di massa ossea o lisi, con le radiografie possono essere viste. Guasti meccanici, impianti rotti o grave usura dell'impianto possono essere valutati anche confrontando le radiografie con i raggi X precedenti. Per queste ragioni dopo una protesi articolare i medici prescriveranno radiografie di follow-up seriate per diagnosticare un eventuale fallimento in una fase precoce.

Test di laboratorio

Esami di laboratorio comuni per possibili fallimenti di un impianto protesico articolare includono un conteggio completo del sangue, un velocità di sedimentazione eritrocitaria (VES), e un test della proteina C-reattiva (PCR). Questi studi sono molto utili nella rilevazione di eventuali infezioni delle protesi. Il conteggio del sangue può far vedere un'anemia da malattia cronica ma raramente rileverà un elevato numero di globuli bianchi. La VES e la PCR possono essere alterati in presenza di un processo infiammatorio, come l'infezione, anche se sono esami solo indicativi perché non hanno una specificità assoluta, quindi verranno poi completati con ulteriori indagini in caso di positività.

Esami supplementari

Il liquido articolare può essere prelevato con una infiltrazione e analizzato per fornire indizi su una possibile infezione. L'articolazione del ginocchio di solito può essere raggiunta con un ago già nell'ambulatorio del medico, ma l'anca generalmente richiede un ambiente che dispone di maggiore sterilità e di un fluoroscopio quindi di solito viene eseguito in sala operatoria. Inoltre, possono essere utilizzati studi scintigrafici che utilizzano isotopi radioattivi. In genere si utilizzano isotopi radioattivi che vengono iniettati nel flusso sanguigno. Una scintigrafia ossea mediante iniezione di Tecnezio-99 è in grado di rilevare un'attività anormale del tessuto osseo, come infezioni, fratture, o irritazione provocate dal movimento di una protesi mobilizzata. Un altro studio, la scintigrafia con utilizzo dell'isotopo Indio-111, può essere utilizzata per rilevare un eventuale infezione. Tutti questi metodi possono essere utilizzati quando nella storia naturale della protesi articolare di un paziente la chirurgia di revisione inizia a diventare una possibilità.

 Trattamento alternativo alla chirurgia di revisione

Anche se ci sono alcune alternative chirurgiche alla chirurgia di revisione protesica (sostituzione di uno o più componenti della protesi fallita), queste sono utilizzati raramente per due motivi principali: queste procedure possono a volte essere più complesse e conducono a risultati peggiori rispetto alla moderna chirurgia di revisione.

Una alternativa alla revisione di una protesi d'anca è chiamata resezione articolare. Questo comporta la rimozione della protesi lasciando l'articolazione libera senza nessun giunto meccanico. Questo intervento può dare qualche sollievo dal dolore, ma naturalmente porterà ad una diminuzione della funzione rispetto all'intervento di revisione.

Un'altra procedura è chiamata fusione articolare, nota anche come artrodesi. Può essere usato come alternativa alla revisione di una protesi di ginocchio. Ancora una volta, il dolore può essere alleviato, ma il ginocchio resterà dritto e non sarà più in grado di piegarsi. Tali procedure possono avere un senso in casi di gravi infezioni che non possono essere eradicate.

I pazienti che si sottopongono a procedure chirurgiche di revisione protesica possono aspettarsi di avere risultati da buoni ad eccellenti circa nel 90% dei casi, anche considerando l'alto tasso di complicanze rispetto all'intervento chirurgico di primo impianto. Dopo aver soppesato le alternative, la maggior parte dei pazienti e dei medici preferiscono l'intervento di revisione alle altre opzioni chirurgiche.

 Trattamento non chirurgico

Vantaggi e Limiti

La chirurgia di revisione, come già detto, può essere una procedura importante che richiede tecniche complesse. Può anche avere un tasso di complicanze superiore alla chirurgia primaria. Inoltre, alcuni pazienti non sono clinicamente in grado di tollerare una procedura chirurgica così lunga e difficile. Per questo motivo, le opzioni di trattamento incruento sono a volte considerate come un primo passo nel trattamento di un impianto protesico fallito. Ovviamente, il problema è che il non intervenire chirurgicamente potrebbe danneggiare la rimanente quantità e qualità dell'osso e quindi rendere il trattamento chirurgico di revisione più difficile eliminandone completamente l'opzione di scelta come trattamento futuro. Inoltre, i pazienti trattati non chirurgicamente devono rendersi conto che possono avere dei limiti significativi della loro funzione e attività. Il dolore che è causato da una protesi articolare fallita inizialmente può essere trattato con un aumento di farmaci analgesici. Questi trattamenti possono essere limitati da effetti collaterali, come disturbi gastrointestinali e ulcere, sonnolenza e stitichezza. Il maggiore ricorso a dispositivi di assistenza, come ad esempio un bastone, le stampelle o un deambulatore può essere utilizzato come sussidio per rimandare la chirurgia di revisione. Allo stesso modo, un tutore può diminuire gli episodi di instabilità o lussazione. Tuttavia questi metodi possono essere complessi da mettere in pratica e quindi un peso per il paziente. Modifiche e restrizioni delle attività possono essere utilizzati per ridurre i sintomi. Un paziente meno attivo è probabile che sia meno sintomatico. Infine, alcune protesi articolari infette vengono trattate con antibiotici per controllare i sintomi dell'infezione. Questo approccio però ha un tasso di successo variabile e in genere non è in grado di debellare completamente l'infezione di una protesi articolare.

Intervento chirurgico e considerazioni: la chirurgia dell'anca

L'intervento chirurgico di revisione di una protesi d'anca è un intervento complesso e impegnativo. Devono essere considerati più fattori potenzialmente difficili in questa chirurgia. Comune a tutte le revisioni è una valutazione della qualità dell'osso esistente al momento della revisione, la rimozione delle componenti protesiche guaste, la ricostruzione dell'osso residuo e dei tessuti molli e la fissazione con successo delle nuove componenti all'osso.

L'attento esame di ciascuna di queste sfide è essenziale per ottenere il successo nella chirurgia di revisione.

Nella chirurgia di revisione dell'anca, sia la componente femorale (stelo e testina) sia quella acetabolare (cotile) devono essere prese in considerazione come possibilità di sostituzione.

• Le ossa dell'anca possono avere carenze dovute alla lisi e all'allentamento dell'impianto, ad una frattura o al normale stress provocato dalla protesi stessa negli anni di utilizzo. Queste carenze sono valutate in base a diversi metodi di classificazione.
• Una volta effettuata questa valutazione, viene selezionato un metodo per rimuovere le componenti esistenti. Se alcune parti dell'impianto funzionano ancora, possibilmente verranno conservate. Negli anni di esperienza in questo settore sono state sviluppate speciali tecniche chirurgiche di rimozione, compreso la divisione chirurgica del femore per rimuovere il cemento e l'impianto, nonché strumenti elettrici e manuali, che tagliano con precisione l'osso attorno alla protesi.
• Quando le componenti difettose vengono rimosse, l'osso rimanente può richiedere una ricostruzione complessa, che coinvolge l'utilizzo di impianti più grandi o più lunghi, innesto osseo autologo o, più frequentemente, osso prelevato da donatore di organi e a volte l'utilizzo di cemento e gabbie metalliche.
• Infine nella revisione dell'anca l'impianto scelto deve essere saldamente fissato all'osso, sia attraverso la crescita dell'osso in piccoli pori nello strato esterno dell'impianto o cementando il nuovo costrutto nell'osso del paziente stesso.

Intervento chirurgico e considerazioni: la chirurgia del ginocchio

La chirurgia di revisione del ginocchio comporta considerazione da fare sulle componenti protesiche del femore (osso della coscia), della tibia (osso della gamba) e della rotula.

• Le carenze di tessuto osseo sono classificate in base a diversi sistemi di classificazione Queste carenze sono dovute alla lisi, ad eventuali fratture, o allo stress a cui l'osso è stato sottoposto a causa dell'impianto negli anni.
• Le componenti guaste vengono rimosse grazie ad una combinazione di metodiche chirurgici e strumenti specializzati. La ricostruzione può richiedere impianti più lunghi in grado di raggiungere l'osso di migliore qualità e/o impianti vincolati che di fatto sostituiranno la stabilità dei legamenti perduti.
• Possono essere utilizzati impianti con speciali aumenti metallici o innesti ossei prelevati da donatore di organi.
• Il nuovo impianto generalmente è fissato in posizione mediante l'utilizzo di cemento o anche a pressione.

 Tecnica chirurgica

L'intervento di revisione protesica di solito è eseguito con una capillare pianificazione chirurgica preoperatoria. Le condizioni del paziente e le caratteristiche delle componenti guaste e nuove contribuiranno al processo di pianificazione.

Prima della chirurgia

In questi interventi in genere è prevista perdita di sangue per cui verranno pianificate trasfusioni. Inoltre, saranno somministrati antibiotici prima dell'intervento per prevenire un eventuale infezione. Il paziente viene portato in sala operatoria e anestetizzato per il controllo del dolore e del rilassamento muscolare.

Considerazioni

L'incisione chirurgica può utilizzare il sito di incisione precedente oppure può essere fatta in un'altra posizione. È probabile che venga utilizzata una incisione più allungata per facilitare la rimozione della cicatrice e dell'impianto oltre a semplificare l'inserimento della nuova protesi. La dissezione chirurgica sarà eseguita con grande cura, in quanto la posizione normale e l'aspetto dei nervi e dei vasi sanguigni possono essersi modificati dal precedente intervento chirurgico e dall'usura delle vecchie componenti protesiche (talvolta una TAC con mezzo di contrasto aiuterà il chirurgo a localizzare la poszione di ed i rapporti di arterie molto pericolose rispetto all'impianto da rimuovere). Le componenti fallite e qualsiasi vecchio pezzo di cemento saranno rimossi utilizzando particolari tecniche chirurgiche.

Inoltre, il tessuto osseo e cicatriziale anomalo sarà rimosso per ottenere un nuovo letto per il fissaggio della protesi.

Tecniche

Poi deve poi essere eseguita la ricostruzione dell'osso dell'anca o del ginocchio. In alcuni casi la procedura chirurgica sarà quasi uguale alla procedura di primo impianto. In altri casi la perdita di tessuto osseo comporterà tecniche chirurgiche molto più complesse. In questi casi la revisione richiederà l'impiego di innesti ossei e/o piastre  e cerchiaggi metallici, gabbie e viti.

Una volta che l'osso è stato ricostruito, la procedura di impiantare le nuove componenti può iniziare.

Esistono diverse tecniche per impiantare nuove protesi articolari in una revisione.

Le protesi d'anca possono essere:

• Può avere un rivestimento poroso per consentire la crescita ossea.
• Fissata vicino l'articolazione se la qualità dell'osso è accettabile, o può fare affidamento sulla fissazione all'osso più in basso se c'è scarso tessuto rimanente. In alternativa, l'anca può essere cementata.
• Impiantata utilizzando una combinazione di innesti ossei e cemento.

Protesi di revisione del ginocchio:

• Può essere della stessa dimensione degli impianti primari, oppure possono avere steli lunghi, cunei e strutture metalliche particolari di riempimento se la qualità dell'osso è scarsa.
• Può sostituire i legamenti danneggiati o assenti.
• Spesso può essere utilizzato il cemento per la fissazione della protesi all'osso.

Dopo l'intervento chirurgico

Una volta che le componenti protesiche sono state impiantate, viene eseguita la chiusura dei tessuti sulla protesi. Saranno posizionati drenaggi per raccogliere eventuali liquidi o sangue. Talvolta, raramente, l'articolazione può essere protetta mediante l'utilizzo di tutori o stecche gessate. Le condizione mediche del paziente saranno strettamente monitorate e sarà eseguita la conta ematica seriata. Antibiotici e svariati metodi di prevenzione della formazione dei coaguli di sangue nelle vene (trombi) saranno proseguiti nel periodo postoperatorio e per un certo lasso di tempo.

  Riabilitazione e convalescenza

La riabilitazione dopo l'intervento chirurgico di revisione protesica sarà il più aggressivo possibile senza però danneggiare il nuovo impianto. Nella maggior parte dei casi, la terapia fisica inizierà già entro 24 ore dall'intervento chirurgico. La fisioterapia continuerà fino a tre mesi dopo l'intervento chirurgico.

Il carico talvolta può essere limitato o addirittura demandato di un mese a seconda della procedura chirurgica utilizzata.

All'inizio del periodo di convalescenza saranno utilizzati dispositivi di assistenza, come ad esempio un deambulatore o stampelle. I pazienti saranno aiutati a progredire man mano verso una stampella sola e poi senza. Nell'anca, come nella chirurgia da primo impianto, dovranno essere prese precauzioni come ad esempio rialzi sulle sedute e sul WC, sulla flessione dell'anca non oltre i 90°, e sulle posizioni durante il sonno.

Per il ginocchio la fisioterapia iniziale mirerà al ripristino del movimento di flesso-estensione.

Le restrizioni resteranno in vigore per 6 fino a 12 settimane dopo l'intervento chirurgico di revisione protesica. I nostri pazienti potranno scegliere se iniziare la loro riabilitazione in ospedale, oppure optare per tornare a casa ed eseguire la terapia ambulatoriale.

Il miglioramento nella forza muscolare e nella zoppìa può durare anche da 1 a 2 anni.

 Conclusione

La decisione di sottoporsi ad intervento chirurgico di revisione protesica si basa su molti fattori. Sebbene la chirurgia protesica è un intervento di successo in molti pazienti, alcuni segni e sintomi indicano che l'impianto non è riuscito o è arrivato a fine corsa, quindi è fallito. L'intervento di revisione protesica è necessario quando il dolore, il gonfiore, la zoppìa, la rigidità, o l'instabilità di una protesi fallita diventano troppo seri. Fortunatamente oggi, le tecniche moderne e i nuovi materiali per la chirurgia di revisione sono in grado di ridonare ai pazienti in cui un l'impianto protesico è fallito, molti anni ancora di attività senza dolore.

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