Le fratture della "paletta omerale" (l'omero distale) del gomito

Scritto il 27 Marzo 2014. Pubblicato in News per il paziente

L'omero distale insieme all'ulna ed il radio prossimale si uniscono a formare l'articolazione del gomito, articolazione molto complessa che a seguito di un trauma può determinare la lesione e rottura di una delle sue componenti. Le fratture dell'omero distale sono fratture che interessano questa articolazione e rappresentano il 2% delle fratture nell'adulto.

Anatomia

Il gomito è un'articolazione formata da tre ossa: l'omero il radio e l'ulna. Si flette ed estende come una cerniera ed è in grado di muoversi anche in rotazione determinando la prono-supinazione dell'avambraccio, cioè la possibilità della mano di ruotare verso l'alto o verso il basso che dipende anche dalla rotazione a livello del gomito. L'omero è l'osso del braccio che sta tra la spalla e il gomito, il radio e l'ulna le due ossa che stanno tra il gomito e la mano. L'omero distale rappresenta il perno della cerniera su cui radio e ulna si muovono. La stabilità di questa articolazione è data dalla congruenza delle superfici articolari di omero radio e ulna e da un complesso sistema capsulo-legamentoso e muscolare. In seguito ad un trauma si possono rompere sia l'osso che i legamenti determinando la limitazione o impotenza funzionale dell'articolazione. Le fratture dell'omero distale possono verificarsi in modo isolato o essere associate alla frattura di una o di entrambe le ossa di radio e ulna o associate alla lesione dei legamenti.

Cause

Le fratture dell'omero distale possono essere causate da:

• Trauma diretto: ovvero durante una caduta, un incidente o per un urto con un oggetto.
• Trauma indiretto: ovvero una caduta sul polso a braccio teso. In questi casi l'energia del trauma viene trasmessa dal polso al gomito determinandone la frattura.

Sintomatologia

Le fratture dell'omero distale sono sempre molto dolorose e impediscono il movimento del gomito.

Altri sintomi e segni includono:

• Lividi.
• Gonfiore.
• Dolore al tatto.
• Sensazione di instabilità.
• Esposizione dei frammenti di frattura dalla pelle (raro).

Esame medico

Durante l'esame clinico il medico valuterà:

• La pelle per escludere lacerazioni o sofferenza, infatti i frammenti ossei possono lacerare la pelle e questo determina l'esposizione della frattura che complica il quadro generale perchè aumenta i rischi di infezione della frattura e influenzerà il trattamento.
• La conformazione del gomito per vedere se i capi ossei sono al loro posto o se hanno perso contatto tra di loro e in questo caso siano quindi lussati.
• La presenza dei polsi periferici ovvero se le arterie distali alla frattura pulsano ancora e vi è quindi afflusso di sangue nell'arto, in alcuni casi la frattura o la lussazione porta alla compressione dei vasi del braccio causando la sofferenza di tutto l'arto a valle della compressione con enormi rischi per il braccio.
• La valutazione dei nervi ovvero il medico vi chiederà se avete sensibilità nell'avambraccio e nella mano e se riuscite a muovere le dita poichè la frattura o la lussazione può portare alla lesione temporanea o permanente delle strutture nervose.

Il medico potrà anche esaminare la spalla il polso o la mano anche se non sono dolenti per escludere lesioni ossee associate.

Test

Le radiografie sono la tecnica più comune e ampiamente utilizzata per lo studio di un trauma e la valutazione di una frattura. Sarà quindi chiesta in caso di trauma al gomito con il sospetto di una frattura. A seconda della sintomatologia dolorosa riferita, il medico potrà chiedere una radiografia di altri segmenti come spalla avambraccio e polso per escludere fratture associate o lussazioni.

La TAC è un'indagine più accurata che il medico talvolta richiede per visualizzare la frattura nei suoi dettagli e quindi per pianificare un eventuale trattamento chirurgico.

Trattamento

Al pronto soccorso il medico potrà applicare una stecca gessata per immobilizzare il braccio e applicherà forse del ghiaccio e somministrerà una terapia antidolorifica.

La maggior parte delle fratture dell'omero distale richiedono il trattamento chirurgico e solo poche fratture stabili e composte necessitano di un trattamento incruento mediante un tutore o un gesso.

Trattamento non chirurgico

Se la frattura è composta, oppure se le vostre condizioni generali rendono la chirurgia troppo rischiosa, il vostro ortopedico potrebbe decidere di procedere con un trattamento non chirurgico e quindi confezionerà un gesso o applicherà un tutore per mantenere il gomito fermo durante il processo di guarigione della frattura, vi farà tornare a controlli periodici per verificare la corretta guarigione della frattura con una valutazione clinica del vostro gomito e con radiografie. Sempre che la frattura sia composta dopo poche settimane (in genere 3 o 4) il vostro ortopedico vi inizierà a far fare fisioterapia per il recupero della articolarità. Per un paio di settimane dalla rimozione del gesso o del tutore non sarà consentito sollevare pesi con il braccio malato. Ma se durante i controlli la frattura perde la sua riduzione e si scompone il vostro ortopedico potrà proporvi l'intervento chirurgico.

Trattamento chirurgico

Quando la frattura è scomposta o instabile, come succede quasi sempre, il vostro ortopedico vi proporrà un intervento chirurgico per ridurre in modo più anatomico possibile i frammenti della frattura.

Per la riduzione e la sintesi della frattura possono essere utilizzati diversi impianti e spesso la scelta viene fatta in base al tipo di frattura e all'esperienza del chirurgo.

La chirurgia è solitamente necessaria quando:

• La frattura è scomposta: cioè quando i frammenti di frattura non si trovano al loro posto.
• La frattura è esposta: in questo caso il chirurgo dovrà pulire i tagli della pelle causati dalla frattura sarà necessaria una terapia antibiotica prolungata perché il rischio di infezione in queste fratture è molto alto, in particolari casi sarà necessario utilizzare un mezzo di osteosintesi esterno (fissatore esterno) per ridurre al minimo i rischi di infezione, che in alcuni casi sarà poi sostituito con un sistema di fissazione interno (in genere placche metalliche e viti) quando il rischio di infezione si riduce; altre volte invece il fissatore esterno verrà mantenuto fino alla guarigione della frattura.

Questa chirurgia in genere viene eseguita in anestesia generale.

Durante l'intervento i frammenti della frattura verranno riposizionati secondo la loro anatomia e sintetizzati (tenuti insieme). Esistono diversi modi di sintetizzare una frattura:

• Fili di Kirschner (fili metallici).
• Viti.
• Placche e viti: questo tecnica chirurgica (guarda figura in basso) è indubbiamente la più complessa ma la più efficace per ripristinare la complessa anatomia di questa zona dello scheletro e per garantire una fissazione sufficientemente stabile da consentire le mobilizzazioni precoci del gomito, unico modo per limitare il rischio che si instauri rigiditá.

Quando possibile, dunque, atteso il tempo necessario affinchè il gomito sia ben sgonfio (talvolta possono essere necessari anche alcuni giorni) la tecnica chirurgica migliore resta quella di ridurre manualmente i frammenti e fissarli con speciali placche e viti. Se l'intervento è correttamente eseguito e la frattura consente una sintesi stabile il paziente può muovere il gomito già nell'immediato post-operatorio. Come si diceva però quest'intervento rientra tra gli interventi più complessi della chirurgia traumatologica ed è fondamentale affidarsi a strutture che abbiano esperienza nel loro trattamento per ottenere buoni risultati come accaduto ad un nostro paziente giovane operato per una grave frattura articolare dell'omero distale (guarda figure in basso).

A distanza di un anno il nostro paziente ha ripreso tutte le attività che svolgeva prima della frattura.

Considerazioni della chirurgia

Il trattamento chirurgico può richiedere procedimenti ulteriori durante la sua esecuzione come ad esempio:

• Isolamento del nervo ulnare: il nervo ulnare a livello del gomito passa tra l'ulna e l'omero distale in quella che viene chiamata doccia epitrocleo-olecranica, in alcuni casi la via di accesso necessita dell'isolamento del nervo per identificarlo e proteggerlo da lesioni che potrebbero altrimenti verificarsi durante la chirurgia, il nervo una volta isolato viene protetto fino alla fine dell'intervento e poi riposizionato nella sua sede anatomica o spostato in un'altra sede se il chirurgo lo ritiene più opportuno.
• Osteotomia dell'olecrano: l'olecrano è la parte prossimale dell'ulna quella più lontana dal polso. In alcuni casi la via di accesso scelta porta al taglio di questa parte dell'osso (osteotomia) per poter visualizzare meglio la frattura e rendere più agevole la sintesi dei frammenti. A fine intervento l'olecrano viene riposizionato e sintetizzato anatomicamente (guarda figura in basso).

• Sostituzione protesica: Alcune fratture sono talmente scomposte e frammentate che diventano irriducibili, in questi casi rarissimi la scelta chirurgica può essere quella di sostituire l'articolazione con una articolazione meccanica (protesi) come si fa nell'anca e nel ginocchio.

Complicanze chirurgiche

Esistono dei rischi legati alla chirurgia sebbene nel momento in cui si decide di intervenire chirurgicamente il vostro ortopedico ritiene che i vantaggi della chirurgia superino di gran lunga i rischi.

Infezione: ogni intervento chirurgico ha un rischio di infezione nel momento in cui si apre la pelle nonostante la disinfezione fatta e tutte le cautele per avere un ambiente asettico, il rischio che un microorganismo infetti la zona chirurgica esiste sempre e questo rischio aumenta molto se la frattura è esposta ovvero se i frammenti ossei hanno bucato la pelle e sono stati contaminanti dall'ambiente esterno.

Dolore post operatorio: dopo la chirurgia il dolore nella zona operata è vivo e verrà calmato dal medico e dal medico anestesista con farmaci somministrati per via endovenosa

Danni vascolari e nevosi: Questi possono verificarsi a seguito della frattura ovvero i frammenti di osso possono essere taglienti e lesionare un vaso o un nervo oppure potrebbero essere causati dalla chirurgia; a volte infatti il Nervo Ulnare può essere tirato durante le manovre di riduzione chirurgica e può non funzionare più, anche se nella maggior parte dei casi riprende la funzionalità entro 8/10 mesi, ma in casi rari potrebbe non riprendere la sua funzione. Potrebbero verificarsi anche delle problematiche di aderenze del nervo cioè quelle che vengono definite sindromi compressive del nervo legate al processo di cicatrizzazione dei tessuti, in questi casi si formano delle aderenze tra il nervo e i tessuti circostanti. Se si verifica questa complicanza si può rendere necessario ricorrere nuovamente alla chirurgia per "pulire" il nervo dalle aderenze createsi attraverso un intervento detto di neurolisi. In altri rari casi ad essere lesionato dal trauma o dalla chirurgia potrebbe essere il Nervo Radiale, quel nervo che vi consente l'estensione del polso e delle dita.

Pseudoartrosi: questa possibilità si verifica quando la frattura non guarisce ma si genera la formazione di un callo fibroso molle che non rende solidale la frattura e causa frequentemente dolore, in questi casi si deve ricorrere nuovamente alla chirurgia che diventa molto più complessa e talvolta richiederà innesti di osso prelevati da altre zone del corpo del paziente stesso o prelevati da donatore di organi.

Queste le cause più frequenti di pseudoartrosi:

• Infezione.
• Fratture esposte.
• Diabete.
• Fumo e utilizzo di tabacco.
• Il paziente non esegue quello che gli viene consigliato dal medico ortopedico.

Riabilitazione

Trattamento non chirurgico

La riabilitazione in genere inizia dopo qualche settimana di tutore o gesso. Un fisioterapista vi aiuterà a recuperare l'articolarità della vostra articolazione con esercizi che gradualmente vi faranno recuperare la funzione e la forza.

Trattamento chirurgico

Esercizi di movimento per il gomito e avambraccio di solito presso il nostro reparto, iniziano poco dopo l'intervento chirurgico, a volte già a partire dal giorno successivo. È estremamente importante che gli esercizi, una volta avviati, vengono eseguiti più volte al giorno e ogni giorno. Gli esercizi fanno la differenza se vengono effettuati regolarmente e se nelle prime fasi un fisioterapista professionista vi aiuterà con esercizi di sblocco articolare passivi.

Notizie utili del post intervento

Intorpidimento del mignolo della mano con senso di debolezza sono causati dallo stiramento del nervo ulnare che tende a risolversi con il tempo. Nelle prime fasi dopo l'intervento i pazienti possono non essere in grado di raddrizzare completamente il gomito questa condizione tenderà a migliorare con la fisioterapia.

Obiettivi

L'obiettivo finale del trattamento per una frattura dell'omero distale è di recuperare in pieno il movimento del gomito. Alcuni pazienti tornano alla loro vita normale entro circa 6 mesi anche se la guarigione completa può richiedere fino ad un anno o due. Anche se la radiografia mostrasse la guarigione ossea molti pazienti riferiscono di non sentirsi ancora al 100% delle loro forze questo perché la guarigione ossea spesso non coincide con la guarigione clinica ma servirà molto più tempo e fisioterapia per raggiungere la guarigione clinica.

Nota bene: nonostante gli sforzi del vostro chirurgo ortopedico e nonostante un trattamento correttamente eseguito, spesso possono verificarsi dei problemi legati alla frattura del gomito:

• Rigidità: le fratture della "paletta omerale" soprattutto quando interessano l'articolazione, trattate o meno mediante la chirurgia rischiano un grado più o meno severo di rigidità in pressoché tutti i casi. Vale a dire che quasi sempre il gomito non riuscirà ad avere la stessa capacità di movimento che aveva prima. La quantità di movimento che si perde dipende dalla gravità della frattura, dell'esperienza che ha il chirurgo e quindi dalla sua capacità di sintetizzarla in modo anatomico e stabile (l'intervento è molto complesso e deve essere effettuato da personale molto esperto), dall'impegno che il paziente metterà nella fisioterapia e nel seguire scrupolosamente le indicazioni del proprio chirurgo. Quanto più la frattura verrà sintetizzata in modo stabile tanto prima il chirurgo consentirà le mobilizzazioni del gomito già nell'immediato post-operatorio, questo sicuramente riduce il rischio di complicanze. In genere la perdita di pochi gradi del movimento permette comunque di condurre una vita normale e attività come mangiare, pettinarsi vengono conservate ma quando la perdita di movimento è severa allora normali attività della quotidianità diventano impossibili ed in questi casi si può migliorare con un intervento chirurgico ma i risultati non sono spesso soddisfacenti e questo perchè il gomito è un'articolazione che molto facilmente se traumatizzata va incontro ad una rigidità.
• Calcificazioni eterotopiche: è un problema raro ma che può verificarsi a seguito di un trauma e di un intervento chirurgico al gomito ovvero la formazione di calcificazioni attorno all'articolazione. Quando questo si verifica, l'osso cresce dove non dovrebbe e può bloccare o limitare il movimento. Se si forma osso esuberante in modo significativo si dovrà ricorrere ad un intervento chirurgico (spesso in artroscopia) per rimuovere l'osso in eccesso e liberare il movimento; questa chirurgia è ritardata fino a che il processo di calcificazione non è fermo altrimenti potrebbe formarsi osso ancora dopo l'intervento di rimozione dell'osso stesso. Non è chiaro ancora perchè si formi osso in esubero ma alcuni chirurghi pensano che attivando il movimento precocemente si limitino le possibilità di formazione delle calcificazioni.
• Artrosi: avviene a seguito di fratture che interessano le superfici articolari ed è un processo degenerativo cronico delle cartilagini traumatizzate che porta alla rigidità e dolore dell'articolazione. Non tutte le persone che si fratturano l'omero distale sono destinate ad artrosi e non tutte le artrosi sono dolorose e limitano la funzionalità dell'articolazione. Solo nei casi di dolore e limitazione della funzione sarà necessario un intervento chirurgico di sostituzione protesica dell'articolazione.

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