Le fratture dell'avambraccio dell'adulto

L'avambraccio si compone di due ossa, il Radio e l'Ulna. Nella maggior parte dei casi di fratture dell'avambraccio di un adulto, si rompono entrambe le ossa. Le fratture dell'avambraccio possono verificarsi vicino al polso cioè nella sua parte più distale, al centro dell'avambraccio, o vicino al gomito cioè nella parte superiore (prossimale). Questo articolo si concentra sulle fratture che si verificano nei segmenti centrali del radio e dell'ulna.

Anatomia

Se si tengono le braccia aderenti al vostro fianco con i palmi rivolti verso l'alto, l'Ulna è l'osso più vicino al vostro corpo e il Radio è quello più vicino al vostro pollice. L'Ulna diventa più grande man mano che si avvicina al gomito andando a formare la caratteristica sporgenza del gomito (olecrano) e il Radio diventa più grande al polso (guarda figura in basso).

Il movimento principale dell'avambraccio è la rotazione: la capacità di portare il nostro palmo della mano verso l'alto o verso il basso. L'Ulna rimane immobile mentre il Radio ruota intorno ad esso. Questo è il movimento utilizzato ad esempio per adoperare un cacciavite o per avvitare una lampadina. Le fratture dell'avambraccio possono influenzare negativamente la capacità di ruotare il braccio, così come piegare e raddrizzare il polso e il gomito.

Descrizione

Le ossa dell'avambraccio possono rompersi in diversi modi. L'osso può rompersi solo leggermente, o può rompersi in molti pezzi (frammenti). I frammenti rotti di osso possono essere allineati correttamente (frattura composta) o possono essere molto fuori posto (frattura scomposta). In alcuni casi, l'osso si rompe in modo tale che i frammenti ossei sporgono attraverso la pelle oppure una ferita può penetrare fino all'osso rotto. In questo caso la frattura si chiamerà frattura esposta e richiede cure mediche immediate a causa dell'alto rischio di infezione. A causa del fatto che per rompere il radio o l'ulna nel centro dell'osso è necessaria una forza considerevole, negli adulti è più frequente che si rompano entrambe le ossa contemporaneamente. Quando invece si rompe un solo osso dell'avambraccio, e in genere è l'ulna, questo si verifica solitamente come conseguenza di un colpo diretto alla parte esterna del braccio quando lo avete sollevato in posizione di difesa.

Cause

Le cause più comuni di fratture dell'avambraccio sono:

• Cadere su un braccio teso, spesso durante l'attività sportiva o in cadute dall'alto.
• Colpo diretto.
• Incidenti automobilistici o motociclistici.

 Sintomi

Un avambraccio rotto provoca di solito dolore immediato. Poiché solitamente sono coinvolte entrambe le ossa, le fratture dell'avambraccio spesso causano una deformità evidente e l'avambraccio può apparire piegato e più corto dell'altro braccio. È molto probabile che sia necessario sostenere il braccio fratturato con l'altra mano.

Altri sintomi includono:

• Gonfiore.
• Lividi ed ematomi (non così comune come in altre fratture).
• Incapacità di ruotare l'avambraccio.
• Intorpidimento o debolezza delle dita o del polso (raro).

 Esame medico

La maggior parte delle persone con fratture dell'avambraccio andrà in Pronto Soccorso per il trattamento iniziale.

Esame fisico e la storia medica

È importante che il medico sappia le circostanze del vostro infortunio. Ad esempio, se siete caduti da una scala, come avete fatto a cadere? È altrettanto importante per il medico sapere se avete altre lesioni e se avete altri problemi medici, come ad esempio il diabete o malattie cardiache. Il medico ha anche bisogno di sapere se prendete dei farmaci.

Dopo aver discusso i sintomi e la storia medica, il medico vi farà un attento esame:

• Esaminare la pelle per vedere se ci sono tagli della pelle sulla frattura. Frammenti ossei possono rompere la pelle e creare lacerazioni fino a sporgere fuori (fratture esposte). Questo porta ad un aumento del rischio di infezione.
• Palpare tutto attorno al braccio per determinare se ci sono altre aree di dolore o tumefazione. Questo può indicare la presenza di altre fratture o lesioni.
• Controllare il polso arterioso radiale per essere sicuri che il flusso sanguigno alla mano sia integro.
• Verificare se riuscite a muovere le dita e il polso e se avete sensibilità alle dita. A volte i nervi possano danneggiarsi nel momento in cui si rompe l'osso, il che può esitare in debolezza e intorpidimento della mano e del polso.
• Anche se lamentate dolore solo all'avambraccio, il medico esaminerà la spalla, il braccio, il gomito, il polso e la mano.

Raggi X

I raggi X sono la tecnica più comune e ampiamente disponibile di diagnostica per immagini. In genere la radiografia è l'unica indagine necessaria per fare diagnosi di frattura dell'avambraccio e per pianificare il suo trattamento. I raggi X possono far vedere se l'osso è rotto e se esiste scomposizione della frattura (il divario tra le ossa rotte). Possono anche mostrare se la frattura è costituita da più pezzi rotti (frattura pluriframmentaria).

 Trattamento

Il trattamento di una frattura segue una regola di base: i pezzi rotti devono essere messi nella loro corretta posizione e bisogna impedirgli di muoversi finché non sono guariti. Poiché il Radio e l'Ulna dipendono strettamente l'uno dall'altro, è importante che siano ben stabilizzati. Se le ossa non sono perfettamente allineate durante la guarigione, possono inorgere problemi futuri con il movimento del polso e del gomito.

La maggior parte dei casi di fratture dell'avambraccio di un adulto richiedono un intervento chirurgico per assicurarsi che le ossa siano stabilizzate e correttamente allineate (ridotte) per avere una guarigione di successo.

Il trattamento immediato

Al pronto soccorso il medico può tentare di riallineare temporaneamente le ossa, a seconda di quanto lontano e fuori posto sono i frammenti. "Riduzione" è il termine tecnico per questo processo in cui il medico sposta i pezzi della frattura e li rimette in posizione corretta. Questa non è una procedura chirurgica. Il vostro dolore sarà controllato con i farmaci. In seguito, il medico applicherá una stecca detta doccia gessata, che è come un calco, per l'avambraccio e vi fornirá una fionda per mantenere il braccio in posizione. A differenza di un gesso pieno una doccia gessata può essere stretta o allentata e permette che il gonfiore dell'avambraccio traumatizzato non impedisca l'afflusso di sangue alla mano.

È molto importante controllare il movimento di un osso rotto. Lo spostamento di un osso rotto può causare ulteriori danni alle ossa ai vasi sanguigni vicini e ai nervi o ad altri tessuti che circondano l'osso. Il trattamento immediato aggiuntivo includerà l'applicazione di ghiaccio per ridurre il gonfiore e farmaci per il dolore.

Trattamento non chirurgico

La frattura di un avambraccio può essere raramente trattata senza chirurgia, quindi con un gesso, e questo solo se l'osso rotto non è fuori posto (cioè la frattura è composta o incompleta).

Il medico controllerà attentamente la corretta guarigione della frattura monitorandone l'andamento mediante radiografie e controlli frequenti. Se tutto è andato per il meglio l'aparecchio gessato sarà rimosso dopo 3-4 settimane. Se invece ai controlli radiografici intermedi si evidenzia uno spostamento dei frammenti della frattura il vostro ortopedico può consigliarvi comunque di rimuovere il gesso ed effettuare l'intervento chirurgico per rimettere le ossa di nuovo insieme.

Trattamento chirurgico

Quando entrambe le ossa dell'avambraccio sono rotte, o se le ossa hanno perforato la pelle (frattura esposta), di solito è necessaria la chirurgia.

In figura: Frattura esposta

A causa dell'aumentato rischio di infezioni, le fratture esposte vengono programmate immediatamente per un intervento chirurgico. In questi casi vengono somministrati subito antibiotici per via endovenosa già in pronto soccorso e può essere necessaria l'antitetanica. Durante l'intervento le aperture della pelle attorno alla frattura saranno pulite accuratamente e lavate con abbondante acqua sterile dopodiché le fratture saranno fissate durante lo stesso intervento chirurgico.

Se la pelle intorno alla frattura non è lacerata, il medico può aspettare ad operare fino a che il gonfiore dell'avambraccio si è risolto (in genere 3-4 giorni ma a volte anche fino a 10 giorni), questo riduce i rischi di infezione e sindrome compartimentale. Durante questo periodo si consiglia di mantenere il proprio braccio immobilizzato in una doccia gessata, elevato per così da favorire la riduzione del gonfiore.

La riduzione aperta e la fissazione interna con placche e viti.

Questo è il tipo più comune ed efficace di intervento chirurgico per le fratture dell'avambraccio. Durante questo tipo di procedura, si praticano due incisioni all'avambraccio attraverso le quali i frammenti ossei vengono riposizionati (ridotti) nel loro normale allineamento. Essi sono tenuti insieme poi utilizzando placche e viti speciali fissate alla superficie esterna dell'osso.

La riduzione aperta e fissazione interna con chiodi endomidollari.

Durante questa procedura, due barrette metalliche appositamente progettate vengono inserite attraverso la frattura, nel centro dell'osso e vengono fatte fuoriuscire dalla pelle. Saranno poi rimosse a guarigione avvenuta semplicemente sfilandole dalla pelle.

Questa procedura, il cui vantaggio e la semplicità della sua esecuzione e la bassa invasività chirurgica (anche se il sito di frattura va comunque esposto attraverso due incisioni) e che trova sicuramente indicazione nei bambini, a nostro avviso negli adulti non è consigliabile a causa dell'alto tasso di mancata consolidazione (pseudartrosi) a cui espone per la sua scarsa stabiltà e poi per l'impossibilità di eseguire la fisioterapia e le mobilizzazioni precoci, dovuto al fatto che bisogna necessariamente confezionare un apparecchio gessato subito dopo l'intervento chirurgico da tenere comunque fino a guarigione delle ossa. Questo in ultima analisi può tradursi in rigidità, complicanza temibile che con una osteosintesi mediante placche e viti è sicuramente ridotta.

Fissazione esterna. Se la pelle e le ossa sono gravemente danneggiate, se le fratture sono molto complesse e vi è molta perdita di osso, nelle infezioni già conclamate, utilizzare placche e viti e incisioni di grandi dimensioni può danneggiare ulteriormente la pelle e aumentare il rischio di infezione. In questo caso, può essere indicato il trattamento con un fissatore esterno.

In questo tipo di operazione, perni o fili metallici vengono inseriti nell'osso sopra e sotto il punto di frattura. I perni e i fili sono fissati ad una barra fuori dalla pelle. Questo dispositivo è un telaio stabilizzante che contiene le ossa nella posizione corretta in modo che possano guarire.

 Complicazioni

Le fratture dell'avambraccio possono causare ulteriori lesioni e complicazioni.

• Le estremità delle ossa rotte a volte sono taglienti e possono tagliare o strappare i vasi sanguigni o i nervi circostanti.
• Eccessivo sanguinamento e gonfiore subito dopo la lesione può portare a sindrome compartimentale acuta, una condizione in cui il gonfiore interrompe l'afflusso di sangue alla mano ed all'avambraccio. Questa gravissima complicanza si verifica in genere entro 24 a 48 ore dalla frattura e provoca un forte dolore quando si spostano le dita. La sindrome compartimentale può causare perdita di sensibilità e funzione, e appena diagnosticata richiede un intervento chirurgico d'urgenza. In questi casi, i rivestimenti della pelle e muscolari vengono aperti e lasciati aperti per alleviare la pressione e permettere al sangue di irrorare l'avambraccio e la mano e di ritornare verso il cuore.
• Le fratture esposte mettono in comunicazione l'osso con l'ambiente esterno. In questi casi anche con una buona pulizia chirurgica dell'osso e del muscolo, l'osso può infettarsi ugualmente. L'infezione ossea è difficile da trattare e richiede interventi chirurgici ulteriori e antibiotici a lungo termine.

 Complicanze della chirurgia

Ci sono rischi connessi con tutta gli interventi chirurgici. Se il medico raccomanda un intervento chirurgico lui pensa che i possibili benefici della chirurgia superano i rischi.

Infezione: vi è il rischio di infezione con qualsiasi intervento chirurgico.

Danni ai nervi e vasi sanguigni: vi è un piccolo rischio di lesioni ai nervi e vasi sanguigni in tutto l'avambraccio. Anche se un temporaneo intorpidimento è comune dopo la frattura, se si verificano persistente insensibilità o formicolio nelle dita bisogna contattare il medico.

Sinostosi: un'altra complicazione rara ma possibile è la guarigione tra le due ossa dell'avambraccio con un ponte di osso conosciuta come sinostosi. Questo può diminuire la rotazione delle ossa e limitare il movimento completo dell'avambraccio.

Pseudoartrosi: la chirurgia non garantisce la guarigione della frattura. Una frattura può scomporsi, oppure le viti, le placche o i chiodi potrebbero spostarsi o rompersi. Ciò può verificarsi per una serie di ragioni, tra cui:

• Il paziente non segue le indicazioni fornite dal medico dopo l'intervento chirurgico.
• Il paziente ha altri problemi di salute che rallentano la normale guarigione delle ossa. Alcune malattie, come il diabete rallentano la guarigione. Anche fumare o usare altri prodotti del tabacco rallentano la guarigione delle ossa ed aumentano il rischio di pseudartrosi.
• Se la frattura era associata con una lacerazione della pelle (una frattura esposta), la guarigione è spesso più lento.
• Anche le infezioni possono rallentare o impedire la guarigione.

Se la frattura non riesce a guarire, può essere necessario un ulteriore intervento chirurgico che a quel punto diventa più complesso e la ripresa sarà più difficoltosa.

 Recupero

Le ossa dell'avambraccio di solito richiedono dai 3 ai 6 mesi per guarire completamente. Però più la frattura è grave, scomposta e pluriframmentaria, più tempo potrebbe essere necessario perchè guarisca completamente.

Riabilitazione

Trattamento non chirurgico: La riabilitazione inizia in genere dopo alcune settimane quando sarà consentita la rimozione dell'apparecchio gessato. In molti casi, un fisioterapista professionale sarà necessario per aiutarvi nella vostra riabilitazione, iniziando con esercizi dolci per aumentare la capacità di movimento e gradualmente aggiungerà esercizi per potenziare la muscolatura del braccio.

Il trattamento chirurgico: se l'intervento è stato condotto correttamente, se la frattura consentiva una sintesi stabile dei frammenti ossei, inizierete la fisioterapia subito dopo l'intervento chirurgico. Esercizi di movimento per l'avambraccio per il gomito e per il polso di solito iniziano poco dopo l'intervento chirurgico. Questo movimento precoce è importante per prevenire la rigidità. Il medico può anche consigliarvi un incontro con un fisioterapista qualificato per mettere in pratica un corretto programma di riabilitazione.

 Risultati

Un certo grado di rigidità dopo la guarigione è abbastanza frequente ma questo di solito non pregiudica la funzione generale del vostro braccio e comunque nella maggioranza dei casi quando tutto è andato per il meglio ci si può aspettare di tornare a fare tutte le attività che si svolgevano prima dell'infortunio. Il vostro medico vi dirà quando sarete in grado di tornare al lavoro ed alle attività sportive. Questo varia a seconda del tipo di frattura e del tipo e di stabilità della fissazione chirurgica della frattura. Se avete avuto un intervento chirurgico, le placche e le viti di solito vengono lasciate nel vostro avambraccio per sempre. Se si prende in considerazione la rimozione delle placche (e questo di solito può essere consigliato ai ragazzi molto giovani o in caso diano qualche fastidio come succedde nelle persone molto magre), questo secondo intervento in genere non è previsto fino a quando le ossa non sono completamente solidificate (non prima che siano passati 1-2 anni dall'intervento chirurgico).

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