Le infiltrazioni con fattori di crescita (PRP) servono?

Il Plasma Ricco di Piastrine (PRP), anche definito gel autologo di piastrine (Autologous Platelet Gel) , plasma ricco di fattori di crescita (PRGF) o concentrato di piastrine (PC), è essenzialmente un aumento della concentrazione di piastrine autologhe sospese in una piccola quantità di plasma dopo la centrifugazione del sangue del paziente stesso.

⁽¹⁾ Negli ultimi anni si sono sempre più sviluppati ed approfonditi gli studi sui fattori di crescita. Le nuove scoperte e la conoscenza dell'importanza e del ruolo di questi fattori ha creato un crescente interesse per un loro possibile utilizzo terapeutico. Il termine "fattore di crescita" (spesso usato nella forma inglese "growth factor" – G.F.- o con il termine generico di "ormone della crescita") si riferisce a proteine capaci di stimolare la proliferazione e la differenziazione cellulare.
 Il Platelet-Rich Plasma, plasma arricchito in piastrine comunemente indicato con l'acronimo P.R.P., è un prodotto di derivazione ematica studiato da numerosi anni in diverse branche della medicina, il cui razionale d'uso risiede nel fatto che le piastrine, di cui è ricco il P.R.P., rilasciano numerose sostanze che promuovono la riparazione tissutale e influenzano il comportamento di altre cellule modulando l'infiammazione e la neoformazione di vasi sanguigni. Le piastrine infatti giocano un ruolo fondamentale nel mediare la guarigione del tessuto danneggiato grazie alla capacità di liberare fattori di crescita, tra i quali il PDGF, il TGF β, il VEGF, l'IGF-1, l'FGF, e l'EGF. I granuli contenuti nelle piastrine sono anche una fonte di "citochine", "chemochine" e molte altre proteine variamente coinvolte nello stimolare proliferazione e maturazione cellulare, nel modulare l'infiammazione e attivare altre cellule regolando l'omeostasi tissutale ed i processi rigenerativi.

Metodica di preparazione

La preparazione del PRP consiste nel prelievo di sangue venoso autologo (cioè del paziente stesso) che viene successivamente sottoposto a duplice centrifugazione e concentrato.

Fondamentalmente, il sangue del paziente viene prelevato, raccolto e centrifugato a velocità variabili fino a che si separa in tre strati: plasma povero di piastrine (platelet poor plasma PPP), plasma ricco di piastrine (platelet rich plasma PRP), e globuli rossi (red blood cells). Di solito si usano 2 giri. La prima rotazione separa il plasma povero di piastrine (PPP) dalla frazione rossa e plasma ricco di piastrine (PRP). Il secondo giro separa la frazione rossa dal PRP. Il materiale con il più alto peso specifico (PRP) verrà depositato sul fondo della provetta. Immediatamente prima dell'applicazione, viene aggiunto un attivatore piastrinico/agonista (trombina bovina e 10 % di cloruro di calcio) per attivare la cascata della coagulazione, producendo un gel piastrinico. L'intero processo dura circa 12 minuti e produce una concentrazione piastrinica da 3 – 5 volte quella del plasma nativo.

La metodica di preparazione consente di ottenere, a circa 4 ore dal prelievo, dalle 4 alle 10 provette di concentrato piastrinico (5 cc ciascuna) in relazione alla quantità di sangue prelevato. Al termine di tale procedura si eseguono opportuni controlli di qualità ed esami microbiologici su un piccolo campione del PRP ottenuto. Le provette contenenti il concentrato vengono, infine, conservate in idonee celle frigorifere alla temperatura di -30°C.

Validità clinica

L'uso e la validazione clinica di PRP è ancora nelle fasi iniziali. Risultati della ricerca di base e studi preclinici non sono ancora stati confermati in studi clinici controllati su larga scala. Ad esempio, l'uso clinico di PRP per le lesione dei nervi, per la medicina dello sport e l'ortopedia ha prodotto "promettenti" ma "incoerenti" risultati nelle prove iniziali ⁽²⁾. Nel 2009 una revisione sistematica della letteratura scientifica ha dichiarato che ci sono pochi studi clinici controllati che hanno adeguatamente valutato la sicurezza e l'efficacia del trattamento mediante PRP e hanno concluso che il PRP è una promettente, ma non provata, opzione di trattamento per le comuni malattie di tendini, legamenti e lesioni muscolari ^(3-10).

I sostenitori della terapia mediante PRP affermano che i risultati clinici negativi sono associati alla scarsa qualità di PRP prodotta da inadeguati dispositivi ⁽⁴⁾.

In letteratura esistono numerosi lavori scientifici che dimostrano come il trattamento di determinate patologie con infilitrazioni di fattori di crescita, parliamo ad esempio della patologia dei tendini della cuffia dei rotatori della spalla ^(5-9) o le infiltrazioni dei tendini come il tendine d'Achille ⁽⁶⁾ o infiltrazioni per l'epicondilite ⁽⁷⁾ etc, sia assolutamente sovrapponibile al non trattamento con PRP oppure alle terapie tradizionali o addirittura al placebo ^(5-6), quindi praticamente inutile. Proprio il caso delle così frequenti lesioni dei tendini della spalla (la cuffia dei rotatori), il gesto di acromionplastica (la limatura dell'osso della scapola che viene comunemente eseguita durante l'intervento chirurgico di riparazione di questi tendini per eliminare la causa che li ha usurati) sembrerebbe di per sè liberare dall'osso una quantitá sufficiente di fattori di crescita che renderebbe superflua l'aggiunta del PRP ⁽¹¹⁾.

Sono attualmente in corso studi di ricerca per valutare l'efficacia del trattamento con PRP. Ricerche recenti hanno dimostrato che alcune problematiche ai tendini possono avere risultati migliori con le iniezioni di PRP rispetto alle terapie tradizionali. Inoltre, molti lavori scientifici oggi dimostrano la significativa efficacia del PRP nel trattamento dell'artrosi del ginocchio da lieve a moderata. I fattori che possono influenzare l'efficacia del trattamento con PRP includono:

• La zona del corpo da trattare
• La salute generale del paziente
• Se la lesione è acuta (ad esempio da una caduta) o cronica (una lesione che si sviluppa nel tempo)
• La preparazione del PRP, compresa la composizione cellulare del materiale che viene iniettato
• Lesioni tendinee croniche

I PRP sembrano essere efficaci nel trattamento delle lesioni tendinee croniche, in particolare del gomito (epicondilite e epitrocleite)

L’utilizzo del PRP per altre lesioni tendinee croniche, come la tendinite cronica di Achille o l'infiammazione del tendine rotuleo è promettente. Tuttavia, è difficile dire attualmente se  la terapia PRP sia più efficace del trattamento tradizionale di queste problematiche.

Lesioni legamentose del ginocchio e lesioni muscolari

Gran parte dell’attenzione mediatica ricevuta dalla terapia PRP riguarda il trattamento di lesioni sportive acute, come lesioni ai legamenti e ai muscoli. Il PRP è stato usato per trattare gli atleti professionisti con lesioni sportive comuni come i muscoli flessori della coscia e lesioni quadricipitali  con risultati promettenti sulle tempistiche di recupero.

Chirurgia

Recentemente, il PRP è stato utilizzato durante alcuni tipi di interventi chirurgici per aiutare i tessuti a guarire. Inizialmente si pensava che fosse utile nella chirurgia della spalla per riparare i tendini della cuffia dei rotatori. Tuttavia, i risultati finora mostrano scarso beneficio quando il PRP viene utilizzato in questi tipi di procedure chirurgiche. La ricerca recente è stata dedicata al beneficio del PRP nella guarigione del menisco dopo la riparazione dello stesso attraverso i diversi tipi di sutura; tuttavia, questi studi sono solo agli inizi.

La chirurgia del ginocchio, in particolare il legamento crociato anteriore (LCA), è un'altra area in cui è stato applicato il PRP. In questo momento, sembra esserci scarso vantaggio dall'uso del PRP in questo caso.

Artrite del ginocchio

Molti lavori scientifici stanno dimostrando l'efficacia del PRP a basso contenuto di leucociti nel trattamento dell'artrosi del ginocchio di grado da basso a moderato. Alcuni studi hanno dimostrato che questi risultati possono durare fino a due anni.

Fratture

Il PRP è stato utilizzato in modo molto limitato per accelerare la guarigione delle fratture. Finora non ha mostrato alcun beneficio significativo.

Conclusione

Il trattamento con PRP potrebbe essere promettente, tuttavia, mancano studi di ricerca attuali a sostegno delle affermazioni dei media. Sebbene il PRP sembri efficace nel trattamento di alcune lesioni tendinee croniche e dell'artrosi del ginocchio di grado da basso a moderato, la comunità medica ha bisogno di ulteriori prove scientifiche prima di poter determinare se la terapia con PRP è veramente efficace in altre condizioni.

Anche se il successo della terapia con PRP è ancora discutibile, i rischi ad essa associati sono minimi: potrebbe esserci un aumento del dolore nel sito di iniezione, ma l'incidenza di altri problemi - infezioni, danni ai tessuti, lesioni nervose - sembra non essere diversa da quello associato alle iniezioni di cortisone.

Riferimenti bibliografici

1) Articolo di Istituto Ortopedico Rizzoli aggiornato al 12/10/2012 (clicca qui per leggere l'articolo)

2) Yu W, Wang J, Yin J (2011). "Platelet-Rich Plasma: A Promising Product for Treatment of Peripheral Nerve Regeneration After Nerve Injury". Int J Neurosci 121 (4): 176–180.

3) Foster TE, Puskas BL, Mandelbaum BR, Gerhardt MB, Rodeo SA (2009). "Platelet-rich plasma: from basic science to clinical applications". Am J Sports Med 37 (11): 2259–72.

4) Marx RE (2004). "Platelet-rich plasma: evidence to support its use". Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 62 (4): 489–96

5) Am J Sports Med. 2013 Nov;41(11):2609-16. doi: 10.1177/0363546513496542. Epub 2013 Jul 26. Platelet-Rich Plasma Injections in the Treatment of Chronic Rotator Cuff Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial With 1-Year Follow-up.  Kesikburun S, Tan AK, Yilmaz B, Yasar E, Yazicioglu K. (Clicca qui per leggere l'abstract)

6) Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. de Vos RJ, Weir A, van Schie HT, Bierma-Zeinstra SM, Verhaar JA, Weinans H, Tol JL. JAMA 2010 Jan 13;303(2):144-9. (Clicca qui per leggere l'abstract)

7) Am J Sports Med. 2013 Mar;41(3):625-35. Epub 2013 Jan 17. Treatment of lateral epicondylitis with platelet-rich plasma, glucocorticoid, or saline: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. (clicca qui per leggere l'abstract)