Le infiltrazioni con fattori di crescita (PRP) servono?

Il Plasma Ricco di Piastrine (PRP), anche definito gel autologo di piastrine (Autologous Platelet Gel) , plasma ricco di fattori di crescita (PRGF) o concentrato di piastrine (PC), è essenzialmente un aumento della concentrazione di piastrine autologhe sospese in una piccola quantità di plasma dopo la centrifugazione del sangue del paziente stesso.

⁽¹⁾ Negli ultimi anni si sono sempre più sviluppati ed approfonditi gli studi sui fattori di crescita. Le nuove scoperte e la conoscenza dell'importanza e del ruolo di questi fattori ha creato un crescente interesse per un loro possibile utilizzo terapeutico. Il termine "fattore di crescita" (spesso usato nella forma inglese "growth factor" – G.F.- o con il termine generico di "ormone della crescita") si riferisce a proteine capaci di stimolare la proliferazione e la differenziazione cellulare.
 Il Platelet-Rich Plasma, plasma arricchito in piastrine comunemente indicato con l'acronimo P.R.P., è un prodotto di derivazione ematica studiato da numerosi anni in diverse branche della medicina, il cui razionale d'uso risiede nel fatto che le piastrine, di cui è ricco il P.R.P., rilasciano numerose sostanze che promuovono la riparazione tissutale e influenzano il comportamento di altre cellule modulando l'infiammazione e la neoformazione di vasi sanguigni. Le piastrine infatti giocano un ruolo fondamentale nel mediare la guarigione del tessuto danneggiato grazie alla capacità di liberare fattori di crescita, tra i quali il PDGF, il TGF β, il VEGF, l'IGF-1, l'FGF, e l'EGF. I granuli contenuti nelle piastrine sono anche una fonte di "citochine", "chemochine" e molte altre proteine variamente coinvolte nello stimolare proliferazione e maturazione cellulare, nel modulare l'infiammazione e attivare altre cellule regolando l'omeostasi tissutale ed i processi rigenerativi.

Metodica di preparazione

La preparazione del PRP consiste nel prelievo di sangue venoso autologo (cioè del paziente stesso) che viene successivamente sottoposto a duplice centrifugazione e concentrato.

Fondamentalmente, il sangue del paziente viene prelevato, raccolto e centrifugato a velocità variabili fino a che si separa in tre strati: plasma povero di piastrine (platelet poor plasma PPP), plasma ricco di piastrine (platelet rich plasma PRP), e globuli rossi (red blood cells). Di solito si usano 2 giri. La prima rotazione separa il plasma povero di piastrine (PPP) dalla frazione rossa e plasma ricco di piastrine (PRP). Il secondo giro separa la frazione rossa dal PRP. Il materiale con il più alto peso specifico (PRP) verrà depositato sul fondo della provetta. Immediatamente prima dell'applicazione, viene aggiunto un attivatore piastrinico/agonista (trombina bovina e 10 % di cloruro di calcio) per attivare la cascata della coagulazione, producendo un gel piastrinico. L'intero processo dura circa 12 minuti e produce una concentrazione piastrinica da 3 – 5 volte quella del plasma nativo.

La metodica di preparazione consente di ottenere, a circa 4 ore dal prelievo, dalle 4 alle 10 provette di concentrato piastrinico (5 cc ciascuna) in relazione alla quantità di sangue prelevato. Al termine di tale procedura si eseguono opportuni controlli di qualità ed esami microbiologici su un piccolo campione del PRP ottenuto. Le provette contenenti il concentrato vengono, infine, conservate in idonee celle frigorifere alla temperatura di -30°C.

Validità clinica

L'uso e la validazione clinica di PRP è ancora nelle fasi iniziali. Risultati della ricerca di base e studi preclinici non sono ancora stati confermati in studi clinici controllati su larga scala. Ad esempio, l'uso clinico di PRP per le lesione dei nervi, per la medicina dello sport e l'ortopedia ha prodotto "promettenti" ma "incoerenti" risultati nelle prove iniziali ⁽²⁾. Nel 2009 una revisione sistematica della letteratura scientifica ha dichiarato che ci sono pochi studi clinici controllati che hanno adeguatamente valutato la sicurezza e l'efficacia del trattamento mediante PRP e hanno concluso che il PRP è una promettente, ma non provata, opzione di trattamento per le comuni malattie di tendini, legamenti e lesioni muscolari ^(3-10).

I sostenitori della terapia mediante PRP affermano che i risultati clinici negativi sono associati alla scarsa qualità di PRP prodotta da inadeguati dispositivi ⁽⁴⁾.

In letteratura esistono numerosi lavori scientifici che dimostrano come il trattamento di determinate patologie con infilitrazioni di fattori di crescita, parliamo ad esempio della patologia dei tendini della cuffia dei rotatori della spalla ^(5-9) o le infiltrazioni dei tendini come il tendine d'Achille ⁽⁶⁾ o infiltrazioni per l'epicondilite ⁽⁷⁾ etc, sia assolutamente sovrapponibile al non trattamento con PRP oppure alle terapie tradizionali o addirittura al placebo ^(5-6), quindi praticamente inutile. Proprio il caso delle così frequenti lesioni dei tendini della spalla (la cuffia dei rotatori), il gesto di acromionplastica (la limatura dell'osso della scapola che viene comunemente eseguita durante l'intervento chirurgico di riparazione di questi tendini per eliminare la causa che li ha usurati) sembrerebbe di per sè liberare dall'osso una quantitá sufficiente di fattori di crescita che renderebbe superflua l'aggiunta del PRP ⁽¹¹⁾.

Alcune ombre poi sono state gettate sulla capacità di questo trattamento nel promuovere la possibile crescita di cellule neoplastiche (Safety of PRP remains to be an issue since increases GF in a local area may be a cancer promoting effects. Other concern is the use of bovine thrombin in activating the PRP release to cause immunogenic reaction. So far most of published data showed it is safe to use the product, however, future study in this area is certainly needed ⁽⁸⁾) anche se non esistono casi in letteratura che evidenzino la comparsa di una neoplasia dopo terapia con PRP.

Gli studi scientifici sul PRP

⁽⁸⁾ Attualmente vi è una scarsità di dati scientifici critici per quanto riguarda gli effetti benefici del PRP nelle procedure cliniche. Sono stati eseguiti studi su animali e umani, sia che promuovono e sia che confutano il suo effetto positivo. In teoria, il PRP ha molti potenziali effetti benefici quali il rifornimento autologo di fattori di crescita e la migliore guarigione. Inoltre è relativamente poco costoso, facilmente disponibile e tecnicamente molto semplice da effettuare. Tuttavia, dalla letteratura corrente, è chiaro che esiste una grande variabilità negli studi, nei parametri clinici e radiografici che sono stati misurati, e nel risultato clinico. Molti studi che ne sostengono un effetto benefico positivo peccano di una cattiva progettazione dello studio stesso. Molti non hanno alcun controllo oppure hanno un campione di dimensioni limitate. In generale, gli studi scientifici che concludono per un effetto benefico non sono supportati da un valido disegno dello studio stesso. Pertanto l'utilizzo di questa terapia al momento non può essere supportata, quindi sono urgentemente necessari seri studi clinici prospettici ^(8-10).

In definitiva

Le infiltrazioni mediante utilizzo di fattori di crescita (PRP) sono una terapia promettente che necessita ancora di miglioramenti nella tecnica e nella comprensione e che al momento non sembra dare migliori risultati rispetto alle terapie tradizionali.

Poiché questa terapia ad oggi viene consigliata in alternativa a terapie valide già comprovate (infiltrazioni di Acido Ialuronico, inflitrazioni con Corticosteroidi, Fisioterapie) o come coadiuvante a terapie chirurgiche che di per sé (se eseguite con tecniche ed indicazioni corrette) comunque porterebbero alla guarigione ⁽⁹⁾, a nostro avviso bisogna aspettare ancora che seri studi clinici randomizzati siano univoci sul promuoverla e quindi sul decretarne l'impiego.

Riferimenti bibliografici

1) Articolo di Istituto Ortopedico Rizzoli aggiornato al 12/10/2012 (clicca qui per leggere l'articolo)

2) Yu W, Wang J, Yin J (2011). "Platelet-Rich Plasma: A Promising Product for Treatment of Peripheral Nerve Regeneration After Nerve Injury". Int J Neurosci 121 (4): 176–180.

3) Foster TE, Puskas BL, Mandelbaum BR, Gerhardt MB, Rodeo SA (2009). "Platelet-rich plasma: from basic science to clinical applications". Am J Sports Med 37 (11): 2259–72.

4) Marx RE (2004). "Platelet-rich plasma: evidence to support its use". Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 62 (4): 489–96

5) Am J Sports Med. 2013 Nov;41(11):2609-16. doi: 10.1177/0363546513496542. Epub 2013 Jul 26. Platelet-Rich Plasma Injections in the Treatment of Chronic Rotator Cuff Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial With 1-Year Follow-up.  Kesikburun S, Tan AK, Yilmaz B, Yasar E, Yazicioglu K. (Clicca qui per leggere l'abstract)

6) Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. de Vos RJ, Weir A, van Schie HT, Bierma-Zeinstra SM, Verhaar JA, Weinans H, Tol JL. JAMA 2010 Jan 13;303(2):144-9. (Clicca qui per leggere l'abstract)

7) Am J Sports Med. 2013 Mar;41(3):625-35. Epub 2013 Jan 17. Treatment of lateral epicondylitis with platelet-rich plasma, glucocorticoid, or saline: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. (clicca qui per leggere l'abstract)

8) Eur J Dent. 2007 October; 1(4): 192–194. Platelet Rich Plasma: Myth or Reality? Hom-Lay Wang and Gustavo Avila (clicca qui per leggere l'articolo)

9) Arthroscopy. 2013 Jan;29(1):2-9. Plasma rich in growth factors in arthroscopic rotator cuff repair: a randomized, double-blind, controlled clinical trial. Ruiz-Moneo P, Molano-Muñoz J, Prieto E, Algorta J. (Clicca qui per leggere l'abstract)

10) Acta Orthop Belg. 2013 Feb;79(1):10-5. Platelet-rich plasma application in the management of chronic tendinopathies. Kaux JF, Crielaard JM. (Clicca qui per leggere l'abstract)

11) Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009 Jan;17(1):98-101. Epub 2008 Oct 31. Release of growth factors after arthroscopic acromioplasty. Randelli P, Margheritini F, Cabitza P, Dogliotti G, Corsi MM. (Clicca qui per leggere l'abstract