le fratture di rotula

La rotula è l'osso sesamoide più grande del nostro corpo e trovandosi davanti all'articolazione del ginocchio, spesso è coinvolta in prima istanza nei traumi contusivi diretti di questa articolazione che possono portare alla rottura (frattura) di questo osso. Queste lesioni sono gravi e spesso necessitano di intervento chirurgico e con il tempo possono determinare artrosi dell'articolazione femoro-rotulea.

Anatomia:

La rotula è un piccolo osso posizionato anteriormente al nostro ginocchio dove il femore e la tibia si articolano, protegge il ginocchio e collega i muscoli della regione anteriore tra femore e tibia. La sua parte articolare è ricoperta di cartilagine e scorre in un 'binario' ,troclea femorale, durante i movimenti di flessione ed estensione del ginocchio. 

Epidemiologia:

Le fratture di rotula rappresentano l'1% di tutte le fratture del corpo umano e  sono maggiormente riscontrabili tra i 20 e i 50 anni e gli uomini hanno una probabilità due volte maggiore rispetto alle donne di riportare questo tipo di lesione.

Tipo di frattura:

Le fratture posso essere composte o scomposte, a due frammenti o comminute ovvero possono esserci piu' frammenti.

Cause:

Le fratture di rotula si verificano quasi sempre in seguito a traumi diretti sul ginocchio come durante una caduta o  una collisione del ginocchio sul cruscotto della macchina a seguito di un incidente stradale oppure a seguito di una trazione violenta della muscolatura.

Sintomi:

• Ematoma
• Versamento articolare
• Impotenza funzionale nel flettere ed estendere il ginocchio
• Dolore nell'appoggio durante la deambulazione

Esame clinico:

Il Medico vi chiederà come è accaduto il trauma dopo di che passerà all'ispezione del ginocchio. In alcuni casi alla palpazione si percepisce un avvallamento tra i frammenti ossei e si riscontra versamento articolare legato al sanguinamento causato dalla frattura.

In alcuni casi verrà eseguita un'artrocentesi ovvero lo svuotamento, tramite siringa in campo sterile,  dell'ematoma del ginocchio.

Esami strumentali:

Le radiografie sono la tecnica diagnostica maggiormente utilizzata con proiezioni in antero posteriore e laterale del ginocchio ed in alcuni casi anche assiale della rotula. Nei casi dubbi in cui si sospetta la frattura della rotula ma le radiografie non sono in grado di evidenziarla perchè particolarmente composta si richiede una TAC per valutare la presenza della frattura. Raramente alle radiografie si possono riscontrare rotule bipartite ovvero la rotula presenta due parti che durante l'accrescimento osseo non si sono unite determinando quindi la presenza di due porzioni di rotula che possono essere scambiate per una frattura ma che attraverso l'esame obiettivo la clinica ed eventualmente una radiografia del ginocchio controlaterale si può capire che la rotula non è fratturata ma bipartita.

Trattamento

Non chirurgico:

Se la frattura non è scomposta ovvero i frammenti non si sono spostati e l'anatomia del'osso è conservata non è necessario intervenire chirurgicamente ma la scelta terapeutica potrebbe essere quella di utilizzare un gesso o un tutore da mantenere fino a guarigione della frattura. Non verrà concesso il carico sull'arto fratturato dalle 6 alle 8 settimane concedendo lo spostamento con utilizzo di stampelle e carico solo sull'arto sano.

Chirurgico :

Se la frattura è scomposta ovvero i frammenti ossei si sono spostati facendo perdere l'anatomia normale della rotula sarà necessario intervenire chirurgicamente per ridurre la frattura quanto più anatomica possibile e fissarla in modo che non si scomponga durante il periodo della guarigione dell'osso. Infatti i tendini che si inseriscono sulla rotula potrebbero scomporre la frattura trazionandone i frammenti durante il movimento del ginocchio, quindi è necessario fissarla con dei mezzi di sintesi una volta ridotta   mediante cerchiaggi metallici, viti o fili metallici.

Timing chirurgico:

Se la pelle della parte anteriore del ginocchio è abrasa dal trauma, il medico potrebbe rimandare l'intervento fino a guarigione della cute poichè l'incisione chirurgica su una pelle malata potrebbe inficiare la buona riuscita dell'intervento e la buona guarigione. Se la frattura è esposta ovvero il trauma ha causato la lacerazione della pelle e ha messo a contatto l'osso con l'ambiente esterno, l'intervento chirurgico dovrà essere fatto il prima possibile poichè il rischio di infezione è aumentato ed il Chirurgo dovrà effettuare una bonifica delle parti esposte e una pulizia accurata per ridurre il più possibile i rischi di infezione.

Tipo di intervento:

Il tipo di intervento che verrà eseguito sarà discusso con il paziente dal medico che spiegherà l'approccio scelto ed i tipi di complicanze legate al trauma e all'intervento.

Frattura trasversale e verticale : per questo tipo di frattura nella maggior parte dei casi si utilizza un tipo di sintesi chiamata 'tirante dinamico' che viene eseguita mediante fili metallici e cerchiaggi metallici intrecciati a formare un 8. Questo tipo di metodica permette una mobilizzazione precoce dell'articolazione riducendo il rischio di rigidità articolare.

 L'utilizzo di viti può essere scelto per la sintesi delle fratture verticali. 

Frattura pluriframmentata: in questo caso se i frammenti si sono staccati dove i tendini quadricipitale e rotuleo si inseriscono sulla rotula e sono molto piccoli, il medico potrà decidere di rimuoverli e inserire i tendini con particolari suture all'osso. Se i frammenti lo permettono verranno ridotti utilizzando diversi mezzi di fissazione combinati come fili metallici viti e cerchiaggi in modo da ripristinare il piu' possibile l'anatomia normale della rotula. Nei casi piu' gravi ed estremi il medico potrà decidere di asportare tutta la rotula fratturata.

Recupero:

Il recupero funzionale dell'arto che ha subito una frattura dipende da diversi fattori che possono verificarsi durante la guarigione

• Infezioni
• Rigidità articolare
• Algodistrofia
• Ritardo / mancata consolidazione della frattura  (Pseudoartrosi)

Sarà il medico insieme al fisioterapista ad impostare un programma riabilitativo per il recupero dell'aricolarità del ginocchio in base all'andamento del quadro generale.

Guarigione:

Che la frattura necessiti di intervento chirurgico o no la riabilitazione ha un ruolo fondamentale nel recupero dell'articolarità del ginocchio e della forza dell'arto fratturato consentendovi alla fine di ritornare alle attività quotidiane. Le indicazioni e le tempistiche sul ritorno al carico e al tipo di fisioterapia verranno date dal medico osservando l'andamento della guarigione.

Risultati a lungo termine:

Le fratture della rotula spesso danneggiano la parte articolare cartilaginea di quest'osso nel corso del tempo questo danneggiamento si può trasformare in degenerazione cartilaginea e in seguito in artrosi; l'artrosi statisticamente si verifica con una probabilità di 1 su 4-5 casi di frattura di rotula , questo dato è generico in quanto dipende molto dal tipo di frattura e dal tipo di trattamento. Oltre all'artrosi, la debolezza muscolare intesa come ipotrofia e ipostenia della muscolatura potrebbe verificarsi a seguito di una frattura di rotula. Come esito della frattura si può riscontrare deficit di movimento con perdita di gradi di flessione e di estensione del ginocchio. Si può riscontrare anche dolore cronico nella parte anteriore del ginocchio ed è spesso legato alla degenerazione della cartilagine rotulea. In caso di artrosi post traumatica e di dolore cronico le scelte terapeutiche potrebbero essere di tipo infiltrativo con farmaci cortisonici o acido ialuronico fino ad arrivare alla sostituzione protesica dell'articolazione con potesi di rotula o nei casi piu' gravi con protesi totali dell'articolazione del ginocchio.

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