Le fratture del piatto tibiale del ginocchio

Una frattura o rottura, nella tibia appena sotto il ginocchio è chiamata frattura prossimale della tibia o frattura del piatto tibiale. La tibia prossimale è la parte superiore dell'osso della gamba dove esso si allarga per formare l'articolazione del ginocchio.

Al momento del trauma oltre alla frattura si possano danneggiare anche i tessuti molli (pelle, muscoli, nervi, vasi sanguigni e legamenti). Sia l'osso rotto che le eventuali lesioni dei tessuti molli devono essere trattati insieme. In molti casi, la chirurgia è necessaria per ripristinare la forza, movimento e la stabilità della gamba e ridurre il rischio di contrarre l'artrosi del ginocchio.

Anatomia

Il ginocchio è la principale articolazione portante del nostro corpo. Tre ossa si incontrano per formare l'articolazione del ginocchio: il femore (l'osso della coscia), la tibia (l'osso della gamba), e la rotula (o patella). Legamenti e tendini agiscono come forti corde per tenere insieme le ossa e operano anche come strumenti di contenzione permettendo alcuni tipi di movimenti del ginocchio, e non altri. Inoltre, il modo in cui le estremità delle ossa sono sagomate aiuta a mantenere il ginocchio allineato correttamente.

 Descrizione

Ci sono diversi tipi di fratture del piatto tibiale. L'osso può rompersi dritto (frattura trasversale) o in tanti pezzi (frattura multipla).

Talvolta queste fratture si estendono fin dentro il ginocchio separando la superficie dell'articolazione in più parti. Questi tipi di fratture sono chiamate intra-articolari.

La superficie superiore della tibia (piatto tibiale) è fatto di osso spugnoso, che ha un aspetto a "nido d'ape" ed è più morbido rispetto all'osso spesso della parte inferiore della tibia. Le fratture che coinvolgono il piatto tibiale si verificano quando una forza spinge l'estremità inferiore del femore nell'osso morbido del piatto tibiale. L'impatto causa spesso la compressione e l'affondamento dell'osso spongioso come se fosse un pezzo di polistirolo che è stato calpestato. Questo danno alla superficie dell'osso può provocare un allineamento improprio dell'arto, e nel tempo può contribuire a generare artrosi, instabilità e riduzione del movimento del ginocchio.

Le fratture della tibia prossimale possono essere chiuse (significa che la pelle intorno all'osso fratturato è intatta) o esposte (quando l'osso buca la pelle ed esce fuori). Una frattura esposta è quando un osso si rompe in modo tale che i frammenti ossei sporgono attraverso la pelle o una ferita penetra fino all'osso rotto. Le fratture esposte spesso causano molti più danni ai muscoli circostanti, i tendini e i legamenti. Queste gravi fratture hanno un rischio più elevato di complicazioni come l'infezione, e richiedono più tempo per guarire.

 Cause

Una frattura del piatto tibiale nella maggioranza dei casi è il risultato di un trauma. Le persone giovani spesso sperimentano tali fratture come risultato di una trauma ad alta energia, ad esempio una caduta da altezze considerevoli, traumi legati allo sport o incidenti automobilistici. Gli anziani che hanno un osso più debole spesso si procurano questo tipo di frattura anche in seguito a piccoli traumi come una semplice caduta dalla posizione eretta o da un marciapiede.

 Sintomi

• In genere il dolore è molto forte.
• Gonfiore e difficoltà alla flessione del ginocchio.
• Deformità: il ginocchio può sembrare "fuori posto".
• Piede pallido e freddo: un aspetto pallido o freddo del piede può suggerire che l'apporto di sangue in qualche modo è compromesso.
• Intorpidimento intorno al piede: intorpidimento, o "formicolio", intorno al piede possono essere la spia per eventuali lesioni nervose o eccessivo gonfiore dentro la gamba.

Se avete questi sintomi dopo un infortunio, fate in modo di giungere velocemente al più vicino Pronto Soccorso per una valutazione Medica.

Esame medico

Anamnesi ed esame obiettivo

Il medico vi chiederà i dettagli su come è accaduto l'infortunio. Poi vi chiederà i sintomi e gli eventuali altri problemi medici che avete, come ad esempio il diabete o malattie cardiache etc. Il medico esaminerà i tessuti molli che circondano l'articolazione del ginocchio, verificherà la presenza di ecchimosi, gonfiore, e ferite aperte, e valuterà la conduzione nervosa e la fornitura di sangue per la gamba traumatizzata e per il piede.

Test

Raggi-X. Il modo più comune per valutare una frattura è con le radiografie, che forniscono immagini chiare dell'osso. I raggi X possono mostrare se un osso è integro o rotto. Possono anche indicare il tipo di frattura e dove si trova all'interno della tibia.

Una TAC spesso è fondamentale perché mostra più in dettaglio la frattura. E' in grado di fornire all'ortopedico preziose informazioni circa la gravità della frattura e lo aiuta a decidere se e come risolvere la frattura.

Una Risonanza Magnetica fornisce immagini chiare dei tessuti molli, come tendini e legamenti. Anche se non è un test di routine per le fratture della tibia, il medico può richiederla per determinare se ci sono lesioni aggiuntive ai tessuti molli che circondano il ginocchio. Inoltre, se si dispone di tutti i segni di una frattura del piatto tibiale, ma i raggi x sono negativi, il medico può richiedere una risonanza magnetica. Quando l'osso è rotto vi è spesso la reazione nel midollo osseo che può essere rilevata solo mediante una Risonanza Magnetica e quando c'è, questo significa che c'è una frattura.

Altri test

Il medico può richiedere altri test che non interessano la gamba rotta ma verranno eseguiti per assicurarsi che altre parti del corpo non siano lesionate (testa, petto, ventre, bacino, colonna vertebrale, le braccia, e l'altra gamba). A volte, altri studi verranno effettuati per controllare l'afflusso di sangue alla gamba.

Trattamento

Una frattura della tibia prossimale può essere trattata chirurgicamente o non chirurgicamente. Ci sono i benefici e i rischi associati a entrambe le forme di trattamento. La decisione di sottoporsi ad intervento chirurgico è una decisione congiunta da parte del paziente, della famiglia, del Medico curante e dell'Ortopedico. Il trattamento migliore viene deciso in base al tipo di frattura ed alle condizioni generali del paziente.

Quando si pianifica il trattamento, l'Ortopedico prenderà in considerazione diverse cose, tra cui, oltre ovviamente al tipo di frattura, le vostre aspettative, lo stile di vita, e la condizione di salute generale.

In un individuo attivo, quasi sempre è opportuno ripristinare l'anatomia dell'articolazione attraverso la chirurgia perché solo così è possibile ricostruire tutti i pezzi della frattura e stabilizzarli per far muovere subito l'articolazione: questo riduce il rischio di rigidità e minimizza il rischio di artrosi futura.

In altri individui, tuttavia, la chirurgia può essere di beneficio limitato. Problemi medici generai o problemi agli arti pre-esistenti al trauma, riducono le probabilità che l'individuo potrà beneficiare di un intervento chirurgico. In tali casi, il trattamento chirurgico può esporre solo questi individui ai relativi rischi (anestesia e infezione, per esempio).

 Cura di emergenza

Fratture esposte

Se la pelle è rotta e vi è una ferita aperta, la frattura sottostante può essere contaminata dai batteri che potrebbero causare infezione. Il trattamento chirurgico dovrà essere precoce per pulire le superfici di frattura e dei tessuti molli per così ridurre il rischio di infezione.

Poco tempo dopo un incidente, il trauma alla cute e ai tessuti molli può essere ulteriormente danneggiato da un intervento chirurgico se eseguito troppo presto. In questo caso, quindi, sarà applicato un fissatore esterno temporaneo a sostenere l'arto finché la condizione dei tessuti molli migliorerà e la chirurgia definitiva potrà essere eseguita in modo sicuro.

Fissazione esterna

Se i tessuti molli (pelle e muscoli) intorno alla vostra frattura sono troppo danneggiati, o se ci vorrà del tempo prima che si potrà sopportare un intervento chirurgico più lungo a causa di motivi di salute, l'ortopedico potrà scegliere di applicarvi un fissatore esterno temporaneo. In questo tipo di operazione, perni metallici o viti vengono inseriti al centro del femore (l'osso della coscia) e della tibia (l'osso della gamba). I perni e le viti sono fissate ad una barra al di fuori della pelle. Questo dispositivo fissa le ossa nella posizione corretta fino a quando si è pronti per la chirurgia.

Sindrome compartimentale

In un piccolo numero di traumi, la tumefazione dei tessuti molli del polpaccio può essere così grave che minaccia l'afflusso di sangue ai muscoli e ai nervi della gamba e del piede. Questa gravissima situazione si chiama sindrome compartimentale e può richiedere un intervento chirurgico d'urgenza. Durante la procedura, chiamata fasciotomia, si eseguono incisioni verticali per rilasciare la pelle e i rivestimenti muscolari. Queste incisioni spesso sono lasciate aperte e poi cucite giorni o settimane più tardi, appena i tessuti molli guariranno ed il gonfiore si sarà risolto. In alcuni casi, sarà necessario un innesto di pelle per aiutare a coprire l'incisione e promuovere la guarigione.

 Trattamento non chirurgico

Il trattamento non chirurgico consiste in un gesso oppure un tutore, oltre alle restrizioni di movimento e di carico sull'arto infortunato. Il vostro medico pianificherà delle radiografie in gesso durante il recupero per controllare se le ossa stanno guarendo bene. Attività di movimento e di carico parziale inizieranno appena il trauma ed il metodo di trattamento prescritto lo consentiranno.

 Trattamento chirurgico

Quasi sempre queste fratture necessitano della chirurgia. Le fratture con affondamento del piatto tibiale superiore ai 2 mm valutate in TAC andrebbero ridotte chirurgicamente anche se comunque verranno valutate dall'Ortopedico caso per caso.

Ci sono un paio di metodi diversi che un chirurgo può utilizzare per ottenere l'allineamento dei frammenti dell'osso rotto e mantenerli al loro posto mentre guariscono.

Fissazione interna

Durante questo tipo di procedura, i frammenti ossei vengono riposizionati (ridotti) nella loro posizione che avevano prima del trauma. Questi frammenti saranno poi tenuti insieme con alcuni dispositivi speciali, come un'asta (chiodo endomidollare) posizionata all'interno dell'osso della gamba (che normalmente è cavo come un tubo) o con placche in titanio e viti. 

Nei casi in cui la tibia è rotta ma la superficie dell'articolazione non è fratturata, un chiodo endomidollare o una placca metallica possono essere usati per stabilizzare la frattura. Il chiodo è inserito nella cavità midollare cava nel centro dell'osso. La placca è posizionata sulla superficie esterna dell'osso. Placche e viti, invece, verranno sempre usate per le fratture che coinvolgono la superficie articolare. Se la frattura entra nell'articolazione e spinge verso il basso l'osso affondandolo, bisognerà sollevare i frammenti ossei affondati, in modo da ricostruire l'articolazione per farla tornare esattamente come era prima, per poi bloccarli con una piastra di titanio e viti per ripristinare la funzione articolare come è stato fatto ad esempio nel paziente della figura sotto trattato presso il nostro reparto OTB.

Sollevando questi frammenti, tuttavia, si crea un buco vuoto nell'osso spugnoso nella zona in cui il pezzo di articolazione si era affondato. Questo buco, in alcuni casi, dovrá poi essere riempito con del materiale per impedire all'osso di collassare nuovamente. Questo materiale può essere un innesto osseo prelevato stesso dal bacino del paziente (opzione che noi preferiamo) o osso prelevato da un donatore di organi, oppure osso sintetico.

In alcuni casi, quando l'affondamento del piatto tibiale valutato alla TAC è semplice (Schatzker II) e non è superiore ai 3-4 mm la frattura può essere trattata chirurgicamente mediante una fissazione artroscopica-assistita, cioè non aprendo l'articolazione ma controllando la riduzione dei frammenti di frattura attraverso piccoli fori della pelle e l'utilizzo di una microtelecamera e strumenti miniaturizzati.

Fissatori esterni

In alcuni casi, la condizione dei tessuti molli è così mal messa che l'uso di una placca o di un chiodo endomidollare può comprometterla ulteriormente. In questi casi un fissatore esterno può essere preso in considerazione come trattamento definitivo. Quando la gravità del trauma impone questa scelta a volte bisognerà accontentarsi di un cattivo risutato funzionale finale.

 Recupero

Movimento precoce

Il medico deciderà quando è meglio iniziare a muovere il ginocchio al fine di prevenire la rigidità. Questo dipende da come i tessuti molli (pelle e muscoli) stanno guarendo e quanto la frattura dopo la fissazione è stabile. Una frattura operata in modo corretto e stabilizzata in modo stabile consente di iniziare da subito la fisioterapia con le mobilizzazioni passive, obiettivo principale della chirurgia. Questo é fondamentale per cercare di ottenere un risultato soddisfacente. La riabilitazione a volte inizia con la ginnastica passiva: un fisioterapista professionista muoverà delicatamente il ginocchio per voi, oppure il vostro ginocchio può essere collocato in una macchina per il movimento passivo continuo (kinetec) che lo piegherà e lo estenderà automaticamente. Se il vostro osso era fratturato in molti pezzi oppure era debole, potrebbe richiedere più tempo per guarire, oppure il medico può tardare più a lungo prima di consigliare l'inizio delle mobilizzazioni.

 Carico

Per evitare problemi, è molto importante seguire le istruzioni del medico prima di mettere peso sulla gamba traumatizzata.

Sia se il trattamento della frattura sia stato mediante la chirurgia oppure no, il vostro ortopedico probabilmente non concederà il pieno carico sull'arto traumatizzato fino a quando l'osso non cominci a guarire. In genere possono essere necessari fino a 3 mesi o anche più prima che il carico completo possa essere concesso in modo sicuro. Durante questo periodo, avrete bisogno di stampelle o un deambulatore per muovervi. Spesso è utile anche indossare una ginocchiera per un ulteriore sostegno.

Il vostro ortopedico programmerà regolarmente delle radiografie a distanza di un mese l'una dall'altra per controllare la guarigione dell'osso. Se la vostra frattura è stata trattata con un gesso, queste radiografie mostreranno al medico se l'osso sta cambiando posizione, cioè si sta scomponendo. Una volta che il medico ha deciso che la tua frattura non è più a rischio di spostamento, si può cominciare a mettere più peso sulla gamba. Anche se viene concesso più carico sulla gamba, a volte si può ancora aver bisogno di stampelle.

 Riabilitazione

Quando ormai il processo di guarigione dell'osso è in fase avanzata e il medico ha concesso il carico sull'arto malato, è normale sentire la gamba debole, instabile, e rigida. Anche se questo è previsto, assicuratevi di condividere le vostre preoccupazioni con il medico e con il fisioterapista. Un piano di riabilitazione sarà progettato per aiutare il vostro ginocchio a riguadagnare più funzione possibile.

Il vostro fisioterapista è come un allenatore che dovrà guidarvi nel processo di riabilitazione. Il vostro impegno nella fisioterapia e nel fare scelte sane può fare una grande differenza nel modo in cui recupererete. Per esempio, se siete fumatori, il medico o il terapista può raccomandarvi di smettere. Alcuni medici ritengono che il fumo può ritardare o impedire la guarigione di un osso fratturato.

 Aspettative realistiche

Le fratture del piatto tibiale sono fratture a volte gravi e molto complesse da trattare. Qualora esse coinvolgano la superficie articolare, il ripristino mediante il trattamento chirurgico della normale anatomia è assolutamente doveroso ma è anche molto complesso. Il caso nella figura in basso è di un altro ragazzo di 28 anni con una gravissima frattura del piatto tibiale trattato presso il nostro Reparto OTB.

Anche se non siete esperti si intuisce comunque la gravità e la difficoltà di ricostruire il puzzle dei numerosi frammenti di questa frattura.

Quindi è importante affidarsi a centri dove vi sia esperienza nel trattamento di queste complesse fratture per raggiungere un risultato di perfetta riduzione come avvenuto nel nostro paziente.

Solo con un risutato di questo tipo le complicazioni riguardo la funzione del ginocchio si riducono notevolmente. A distanza di due anni il nostro paziente sta bene ed ha ripreso le sue normai attività anche sportive amatoriali.

Purtroppo talvolta anche se l'intervento viene condotto in modo ineccepibile, l'insulto che l'articolazione ha subito è tale per cui comunque nel lasso di un tempo variabile da mesi a qualche anno, il ginocchio diventerà artrosico, doloroso e rigido e potrà aver bisogno della sostituzione mediante protesi articolare (leggi l'articolo sulle protesi di ginocchio per saperne di più cliccando qui).

 Complicanze della chirurgia

Questa chirurgia purtroppo è gravata da un'elevata percentuale di complicanze tra cui alcune (fortunatamente rare) anche gravi. Molte di queste possono essere minimizzate se l'intervento viene eseguito rispettando i tempi giusti di guarigione dei tessuti molli in alcuni casi applicando un Fissatore Esterno temporaneo e ricostruendo in modo maniacale i frammenti di frattura soprattutto se questa coinvolge la superficie articolare. L'esperienza del chirurgo indubbiamente incide, quanto più è esperto tanto minore sará la probabilitá di sviluppare una delle seguenti complicanze: 

• Infezione (più frequente nei diabetici e nei fumatori e nelle fratture operate troppo presto). L'infezione della ferita chirurgica e dell'osso sottostante è una complicanza molto temibile che può portare alla mancata guarigione della frattura e ad interventi chirurgici ulteriori.
• Mancata guarigione della frattura (Pseudartrosi): più frequente nei fumatori.
• Viziosa consolidazione (frattura guarita in posizione scorretta): può capitare se non si riesce a ricostruire correttamente i frammenti di frattura provocando un ginocchio valgo o varo. Questo conduce ad artrosi e dolore precoci del ginocchio.
• Formazione di coaguli nelle vene (trombi): per ridurre questa temibile complicanza vi verrá somministrato un farmaco per diluire il sangue.
• Sindrome Compartimentale: eccessivo gonfiore nelle logge muscolari della gamba che può impedire il passaggio di sangue. Complicanza molto grave il cui rischio è più alto se l'intervento viene eseguito troppo precocemente quando i tessuti molli traumatizzati attorno alla frattura non sono ancora guariti o quando l'intervento chirurgico è durato troppo.
• Artrosi e dolore precoci: può capitare che il dolore al ginocchio sia presente dal giorno dell'intervento senza mai scomparire tanto da necessitare di un intervento di Protesi al ginocchio. Questa complicanza può accadere, a volte, se durante l'intervento non si è stati in grado di ridurre correttamente i frammenti articolari e l'articolazione come tale si è subito usurata sotto il carico.
• Rigiditá: quando il ginocchio non flette ed estende completamente. Che in seguito ad una frattura del piatto tibiale il paziente verifichi una perdita della capacitá di movimento che aveva prima è molto frequente ma se tutto è andato per il meglio, in genere questo non compromette lo svolgimento delle normali attivitá della vita quotidiana. Talvolta, invece, la perdita di movimento può essere anche molto invalidante. Questo purtroppo può accadere anche se tutto viene eseguito in modo corretto ed è dovuta all'impegno che si mette nella fisioterapia, al tipo di frattura ma anche a motivi non sempre individuabili. Far muovere il ginocchio dal giorno dopo l'intervento, quando il medico lo permette, riduce notevolmente (anche se non annulla) questa complicanza. Talvolta dopo circa 2 mesi si può ricorrere ad una procedura eseguita sotto l'effetto dell'anestesia, chiamata mobilizzazione in narcosi per cercare di aumentare la capacitá di movimento del ginocchio operato.

 In definitiva, poiché le fratture del piatto tibiale coinvolgono il ginocchio che è un'articolazione sotto carico, in un individuo attivo ci sono alcune preoccupazioni a lungo termine. Queste includono la perdita del movimento del ginocchio e la sua stabilità, così come la probabilità di sviluppare l'artrosi precocemente.

Un Medico della nostra equipe discuterà con voi i vostri problemi personali, i rischi e le aspettative ragionevoli. Discuteremo con voi anche l'impatto che queste preoccupazioni qualora dovessero diventare realtà possano avere sulle attività della vostra vita quotidiana, sul lavoro, sulle responsabilità familiari e sulle attività ricreative.

Contatta un Medico della nostra equipe per avere più informazioni riguardo le fratture del piatto tibiale ciccando qui.

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