Le fratture del Femore distale del ginocchio

Una frattura è un osso rotto. Le fratture del femore che si verificano appena sopra il ginocchio sono chiamate fratture del femore distale. Per capirci, in anatomia, il termine distale riferendosi agli arti, si usa per indicare la porzione più "distante" o lontana, mentre il termine prossimale la porzione più "prossima" o vicina al tronco quindi, in questo caso, il femore distale è quella porzione dell'osso che fa parte del ginocchio mentre il femore prossimale è quella che fa parte dell'anca.

Il femore distale, le cui fratture prendiamo in esame in questo articolo, ha la forma di un imbuto rovesciato. Le fratture del femore distale si possono verificare sia nelle persone anziane le cui ossa sono deboli, oppure nelle persone più giovani che subiscono traumi ad alta energia, come ad esempio un incidente d'auto. In entrambi i tipi di pazienti anziani e giovani, le fratture possono estendersi nell'articolazione del ginocchio (fratture articolari) e possono rompere l'osso in tanti pezzi.

Anatomia

Il ginocchio è la più grande articolazione in carico del vostro corpo. Il femore distale costituisce la parte superiore del ginocchio mentre la tibia prossimale la parte inferiore. Le estremità del femore sono ricoperte da un tessuto liscio e scivoloso chiamato cartilagine articolare. Questa cartilagine avvolge l'osso e lo protegge quando il ginocchio si flette e si estende. Forti muscoli nella parte anteriore della coscia (quadricipite femorale) e posteriore della coscia supportano l'articolazione del ginocchio e permettono di piegare e raddrizzare il ginocchio.

Descrizione

Le fratture del femore distale sono varie. L'osso può rompersi dritto (frattura trasversale) o in tanti pezzi (frattura multipla). Talvolta queste fratture si estendono nell'articolazione del ginocchio e separano la superficie dell'osso in pochi (o molte) parti. Questi tipi di fratture sono chiamate intra-articolari. A causa del fatto che queste fratture danneggiano la superficie cartilaginea dell'osso, le fratture intra-articolari possono essere più difficili da trattare. Le fratture del femore distale possono essere chiuse (il che significa che la pelle è intatta) o possono essere esposte. Una frattura esposta è quando un osso si rompe in modo tale che i frammenti ossei sporgono attraverso la pelle o una ferita penetra fino all'osso rotto. Le fratture esposte spesso si associano a molti danni ai muscoli circostanti, ai tendini e ai legamenti. Queste fratture hanno un rischio molto più elevato di complicanze e ci mettono più tempo per guarire. Quando si rompe il femore distale, sia i muscoli femorali che il quadricipite tendono a contrarsi e ad accorciarsi. Quando questo accade i frammenti ossei cambiano posizione, spesso si sovrappongono e diventa difficile poi allinearli con un gesso. In genere, infatti, il trattamento per queste fratture è di tipo chirurgico.

Cause

Le fratture del femore distale più comunemente si verificano in due tipologie di pazienti: persone giovani (sotto i 50 anni) e gli anziani. 

• Fratture del femore distale nei pazienti più giovani sono causate di solito da traumi ad alta energia, come ad esempio le cadute da altezze significative o incidenti stradali. A causa della natura di queste fratture, molti pazienti hanno anche altre lesioni, spesso della testa, del torace, addome, bacino, colonna vertebrale o altro ancora. 
• Le persone anziane con fratture del femore distale di solito hanno una scarsa qualità dell'osso. Con l'avanzare dell'età, le ossa diventano più sottili (osteoporosi senile). Le ossa possono diventare molto deboli e fragili, così può capitare che in una persona anziana che ha ossa le deboli anche un trauma a bassa energia come una semplice caduta, può provocare una frattura del femore distale. Anche se questi pazienti spesso non hanno altre lesioni, possono comunque soffrire di altri problemi di salute, come malattie del cuore, polmoni e reni o il diabete.

Sintomi

I sintomi più comuni di una frattura del femore distale includono:

• Dolore con il carico o con la semplice mobilizzazione dell'arto.
• Gonfiore e ematomi.
• Deformità: il ginocchio può sembrare "fuori posto" e la gamba può apparire più corta e storta.

Nella maggior parte dei casi, questi sintomi si verificano intorno al ginocchio, ma si possono osservare anche nella zona della coscia.

Esame medico

Anamnesi ed esame obiettivo

È importante che il medico conosca le circostanze dell'infortunio. Ad esempio, se siete caduti da un albero, come è avvenuta la caduta? È altrettanto importante per il medico sapere se vi siete procurati altre lesioni e se soffrite di altri problemi medici come ad esempio il diabete. Il medico ha bisogno di sapere anche se assumete farmaci.

Dopo aver discusso i sintomi e la storia medica, il medico vi farà un esame attento.

• Il medico valuterà le vostre condizioni generali per assicurarsi che non sono state lesionate altre parti del corpo (testa, pancia, torace, bacino, colonna vertebrale e altre estremità).
• Esaminerà la pelle intorno alla frattura per assicurarsi che non sia una frattura esposta.
• Il medico verificherà anche l'afflusso di sangue alla gamba e la conduzione dei nervi.

Test

Altri test che forniranno al medico più informazioni sulla vostra frattura includono:

• Raggi-X: Il modo più comune per valutare una frattura è con la radiografia, che fornisce immagini chiare dell'osso. I raggi X possono mostrare se un osso è intatto o rotto. Possono anche mostrare il tipo di frattura e dove si trova all'interno del femore. Per assicurarsi che nessun altro osso è rotto, i segmenti scheletrici dell'anca e della caviglia saranno passati ai Raggi X.
• La Tomografia Assiale Computerizzata (TAC): la TAC mostra un'immagine in sezione trasversale dell'arto. Può fornire al medico informazioni utili circa la gravità della frattura. Questa scansione può mostrare se la frattura entra nella superficie articolare e, in caso affermativo, quanti pezzi di osso ci sono. Una TAC aiuterà molto il medico a decidere come risolvere la vostra frattura.
• Altri test: Il medico può ordinare altri test che non coinvolgono la gamba rotta per assicurarsi che altre parti del corpo non siano interessate (testa, petto, ventre, bacino, colonna vertebrale, braccia e l'altra gamba). A volte vengono effettuati altri studi per controllare l'afflusso di sangue alla gamba.

Trattamento

Trattamento non chirurgico

Opzioni di trattamento non chirurgico per le fratture del femore distale includono:

• Trazione scheletrica: la trazione scheletrica è un sistema di carrucole, di pesi e contrappesi che mantengono i frammenti di osso allineati. Un filo di metallo viene inserito nell'osso per trazionare la gamba (guarda figura sotto). 

• Gesso o tutori: apparecchi gessati e tutori mantengono le ossa in posizione corretta mentre guariscono. In molti casi di frattura del femore distale, tuttavia, un gesso o un semplice tutore non possono allineare correttamente i pezzi dell'osso perché i muscoli accorciati tirano i frammenti fuori posto. Solo le fratture che sono limitate a due parti e sono stabili e ben allineate possono essere trattate con un gesso. Gessi e tutori talvolta possono essere anche molto scomodi da gestire.

I pazienti con fratture femorali distali di tutte le età guariscono meglio quando possono iniziare a muoversi subito dopo il trattamento (ad esempio passando da un letto ad una sedia, e camminare). Il trattamento che permette la mobilizzazione precoce del ginocchio diminuisce il rischio di rigidità del ginocchio, e previene i problemi causati dal riposo forzato e prolungato a letto, come piaghe da decubito e i trombi nelle vene (coaguli di sangue).

Poiché la trazione, il gesso o i tutori non consentono il movimento precoce del ginocchio, sono usati meno spesso rispetto ai trattamenti chirurgici. Un medico della nostra equipe discuterà con voi la migliore opzione di trattamento per voi e per la vostra frattura.

Trattamento chirurgico

Grazie alle nuove tecniche ed ai materiali speciali, i risultati del trattamento chirurgico sono buoni, anche in pazienti anziani che hanno una scarsa qualità ossea.

Timing della chirurgia: la maggior parte delle fratture del femore distale non vengono operate subito a meno che la pelle intorno la frattura sia aperta (frattura esposta). Le fratture esposte hanno bisogno urgentemente di essere pulite e disinfettate e richiedono un intervento chirurgico immediato. Nella maggior parte dei casi, invece, la chirurgia è ritardata da 1 a 3 giorni per consentire ai medici di mettere a punto un piano di trattamento e per preparare il paziente per la chirurgia. A seconda della vostra età e della vostra storia medica, il chirurgo valuterà le vostre condizioni generali per assicurarsi che non soffriate di problemi di salute che devono essere affrontati prima dell'intervento chirurgico.

Fissazione esterna: se i tessuti molli (pelle e muscoli) intorno alla vostra frattura sono gravemente danneggiati o se ci vorrà del tempo prima di poter tollerare un intervento chirurgico a causa di motivi di salute, il chirurgo può applicare una trazione oppure un fissatore esterno temporaneo. In questo tipo di operazione, fili metallici o viti sono posizionati al centro del femore e della tibia (l'osso della gamba). I fili di metallo e le viti poi sono fissate ad una barra al di fuori della pelle. Questo dispositivo è un telaio stabilizzante che mantiene le ossa nella posizione corretta fino a quando si è pronti per la chirurgia. Quando siete pronti, il chirurgo rimuove il fissatore esterno o la trazione, per poi posizionare dispositivi di fissazione interni sull'osso sotto la pelle e i muscoli.

Fissazione interna: i metodi di fissazione interna che la maggior parte dei chirurghi utilizzano per le fratture del femore distale includono:

• Inchiodamento endomidollare: durante questa procedura, una barra metallica appositamente progettata viene inserita nel canale midollare del femore (il femore è un tubo cavo). Questa barra passa attraverso la frattura per mantenerla in posizione (guarda figura sotto).

• Placche e viti: durante questa operazione, i frammenti ossei vengono prima riposizionati in posizione corretta come erano prima della frattura (riduzione) e quindi nel loro allineamento normale. Questi poi vengono tenuti insieme con piastre metalliche e viti speciali e fissati alla superficie esterna dell'osso.

Entrambi questi interventi chirurgici possono essere eseguiti attraverso una grande incisione della pelle o attraverso incisioni più piccole, a seconda del tipo di frattura e del dispositivo che il chirurgo ha deciso di utilizzare.

Se la frattura è composta di tanti piccoli pezzi sopra il tuo ginocchio, il chirurgo non cercherà di mettere l'osso di nuovo insieme come un puzzle. In questo caso il chirurgo fisserà una piastra o una barra ad entrambe le estremità della frattura senza toccare i tanti piccoli pezzi in mezzo. Ciò manterrà la forma complessiva e la lunghezza dell'osso in maniera corretta mentre la frattura guarisce. I singoli pezzi saranno poi riempiti con nuovo tessuto osseo, chiamato callo osseo. Talvolta questo specifico intervento può essere eseguito con tecnica MIPO (Minimally Invasive Plate Osteosynthesis) vale a dire con tecnica mini-invasiva e cioè facendo scivolare una placca speciale al di sotto del piano muscolare praticando solo piccole incisioni della pelle. Questo riduce notevolmente le possibili complicanze quale infezione e mancate guarigioni della frattura (pseudartrosi).

Nei casi in cui una frattura è lenta a guarire, come quando un paziente è anziano con scarsa qualità ossea, un innesto osseo può essere utilizzato per aiutare la formazione del callo osseo. Innesti ossei possono essere ottenuti dal paziente (più spesso dalla pelvi) o da una banca dell'osso (osso da cadavere). Altre opzioni includono l'uso di riempitivi ossei artificiali.

In casi estremi, una frattura può essere troppo complicata e la qualità dell'osso troppo scarsa. Questi tipi di fratture spesso sono trattate rimuovendo i frammenti di osso rotto e sostituendoli con una protesi articolare del ginocchio (guarda figura sotto).

Fratture intorno alle Protesi di ginocchio: con l'invecchiamento della popolazione e l'aumento del numero di sostituzioni protesiche del ginocchio, è emerso un nuovo problema: la frattura del femore distale si osserva in anziani che hanno le protesi di ginocchio (fratture periprotesiche).

Tali fratture sono trattate in genere con barre o placche, proprio come le altre fratture del femore distale. In rari casi, l'impianto protesico però deve essere rimosso e sostituito con un impianto più grande. Questa procedura viene chiamata di revisione e può essere necessaria se l'impianto è allentato o non supportato da buon osso circostante.

Complicanze chirurgiche:

Infezione: per prevenire l'infezione, vi verranno forniti antibiotici per via endovenosa prima dell'intervento chirurgico.

Trombosi Venosa Profonda, TVP: Poiché inoltre dopo l'intervento chirurgico possono svilupparsi coaguli di sangue nelle vene delle gambe (trombi), il medico vi darà farmaci fluidificanti del sangue. La formazione dei trobi nelle vene (Trombosi Venosa Profonda, TVP) può essere una complicanza molto gave perchè talvolta questi coaguli di sangue possono staccarsi ed iniziare a viaggiare verso i polmoni dando origine ad una embolia polmonare.

La Trombosi Venosa Profonda è una complicanza insita della frattura stessa anche se non operata, anzi l'intervento chirurgico che consenta una mobilizzazione precoce, in teoria, riduce il rischio di questa grave complicanza che invece è accentuato dall'immobilità.

Emorragia: Durante l'intervento chirurgico spesso ci sarà perdita di sangue. Sangue che in parte avete già perso dalla frattura stessa. Il medico valuterà il livello di sangue durante l'operazione e, se basso, determinerà se è il caso di procedere con delle trasfusioni di sangue.

Recupero

Una frattura del femore distale è una frattura grave. A seconda di diversi fattori (come l'età, la salute generale, e il tipo di frattura) potrebbe richiedere un anno o più di riabilitazione prima di poter tornare a tutte le attività quotidiane.

Movimento precoce

Il medico deciderà se e quando potete iniziare a muovere il ginocchio al fine di evitare la rigidità. Questo dipende dalle condizioni dei tessuti molli (pelle e muscoli) e da quanto è stabile la frattura è dopo essere stato trattata. La mobilizzazione precoce a volte inizia con ginnastica passiva: un fisioterapista muove delicatamente il ginocchio per voi, o il vostro ginocchio può essere posizionato in una macchina per il movimento passivo continuo che culla e muove il ginocchio (kinetec).

Se il vostro osso si è fratturato in molti pezzi o è debole, potrebbe aver bisogno di più tempo per guarire, e questo può far procrastinare l'inizio della fisioterapia.

Carico

Per evitare problemi è molto importante seguire le istruzioni del medico prima di mettere peso sulla gamba fratturata. Se la vostro frattura è stata trattata mediante la chirurgia oppure no, il vostro ortopedico probabilmente scoraggerà il carico fino a quando si inizia ad osservare la guarigione dell'osso. Questo può richiedere fino a 3 mesi o più prima che il carico possa essere concesso in modo sicuro. Durante questo periodo avrete bisogno di stampelle o di un deambulatore per muovervi. A volte una ginocchiera aiuta ed è consigliata durante tutto il periodo di guarigione.

Il vostro medico pianificherà radiografie nel tempo per controllare l'evoluzione della guarigione della vostra frattura. Se trattata con un gesso oppure un tutore le radiografie mostreranno al medico se la frattura è rimasta allineata. Quando il vostro medico avrà deciso che la frattura è abbastanza stabile, è possibile iniziare le attività di carico. Anche se si può mettere peso sulla gamba, all'inizio si può ancora aver bisogno di stampelle per camminare.

Riabilitazione

All'inizio quando viene concesso il carico cioè di poggiare sulla gamba malata, è molto normale sentirsi deboli, instabili, e rigidi. Anche se questo è previsto, assicuratevi di condividere le vostre preoccupazioni con il medico e con il fisioterapista. Sarà programmato un piano di riabilitazione per contribuire a ripristinare la normale forza muscolare, il movimento articolare e la flessibilità del ginocchio. Il vostro fisioterapista è come un allenatore che vi guiderà attraverso il vostro percorso di riabilitazione. Il vostro impegno nella fisioterapia e fare scelte sane possono fare una grande differenza nel modo in cui si recupera. Per esempio, se siete fumatori, il medico può raccomandarvi di smettere. Alcuni medici ritengono che il fumo possa ostacolare la guarigione di un osso rotto.

Per aiutarvi a capire quanto bene sta procedendo la vostra riabilitazione, dovete chiedervi:

• La mia capacità di camminare e i gesti quotidiani di cura per me stesso migliorano?
• Le mie normali attività della vita quotidiana migliorano?
• Il mio dolore, il movimento del mio ginocchio, la stabilità e la forza migliorano?

Gli obiettivi della riabilitazione sono di ottenere che il ginocchio torni a funzionare nel modo più normale possibile. Questo può richiedere fino ad un anno o anche di più.

Complicazioni

Infezione

Le tecniche più recenti nel trattamento di queste fratture difficili hanno ridotto il tasso di infezione di più della metà: attualmente meno del 5 % dei pazienti hanno infezioni. Se ci si sottopone ad un intervento chirurgico, il medico vi darà gli antibiotici per aiutare a prevenire l'infezione.

Le fratture esposte (quelle con lesioni della pelle) e le fratture ad alta energia (come ad esempio gli incidenti stradali) sono a più alto rischio di infezione. Se l'infezione è profonda, può coinvolgere l'osso e il dispositivo utilizzato per fissare l'osso. Una infezione ossea può richiedere molto più tempo per guarire, il trattamento antibiotico endovenoso, nonché diversi interventi chirurgici per pulire l'infezione.

Rigidità

La rigidità del ginocchio è prevista dopo una frattura del femore distale. Mobilizzare subito il ginocchio dopo l'intervento chirurgico è il modo migliore per prevenire la rigidità. Se avete perso in modo significativo il movimento del ginocchio e la vostra frattura è già guarita, il vostro ortopedico può consigliarvi un intervento ulteriore per rompere il tessuto cicatriziale intorno alla rotula.

Problemi di guarigione

In alcuni casi la guarigione ossea può essere lenta o non verificarsi affatto. Se una delle radiografie programmate durante la vostra guarigione mostra barre, placche e viti rotte, questo può essere un segno che l'osso non sta guarendo. Questo può accadere anche se la frattura è stata trattata in modo corretto e avete seguito le linee guida del medico.

In figura una placca rotta

Le fratture esposte e le fratture ad alta energia sono più a rischio di non guarire. Queste fratture impegnative sono anche più a rischio di infezione e l'infezione può causare problemi di guarigione ossea. In questi casi per aiutare a guarire la frattura il medico può consgliare l'applicazione di un innesto osseo nel sito di frattura e cambiare o aggiungere altri dipositivi (piastre, viti, chiodi).

L'artrosi del ginocchio

Le fratture del femore distale che entrano nell'articolazione del ginocchio possono guarire con un difetto nella superficie normalmente liscia dell'articolazione. Poiché il ginocchio è la più grande articolazione in carico del corpo, qualsiasi difetto può danneggiare la cartilagine articolare di protezione e, nel tempo, provocare artrosi. In alcuni casi, la superficie articolare può logorare e mettere a nudo osso sottostante. L'artrosi causata da fratture o lesioni si chiama artrosi post-traumatica. Questa può essere trattata come le altre forme di artrosi (con la terapia fisica, tutori, farmaci e le modifiche dello stile di vita). Però nei casi di artrosi severa che limita l'attività, una Protesi del ginocchio può essere l'opzione migliore per alleviare i vostri sintomi (clicca qui e leggi l'articolo completo sulla protesi di ginocchio).

Risultati a lungo termine

In genere ci vuole un anno o più per guarire completamente dopo una frattura del femore distale. I fattori che possono influenzare significativamente la guarigione e la vostra soddisfazione a lungo termine comprendono:

• Quanto è grave la frattura: le fratture ad alta energia possono essere pluriframmentarie e più lente a guarire, soprattutto se sono esposte con più danni ai tessuti molli.
• La qualità dell'osso: una migliore qualità ossea (pazienti più giovani) può mantenere le placche, viti e le barre molto meglio in posizione. Pazienti anziani e quelli con osteoporosi sono ad alto rischio di allentamento e rottura degli impianti di sintesi. Nuove tecniche chirurgiche mini-invasive e nuovi impianti stanno aiutando a prevenire questo rischio, ma non possono eliminarlo del tutto.
• Il vostro impegno per il recupero: anche se il recupero è un processo lento, il vostro impegno nella fisioterapia e seguire le linee guida del medico sono una parte essenziale per tornare alle attività che vi piacciono.

Il medico dovrà regolarmente controllare come sta procedendo il recupero. Valuterà il vostro livello di dolore (se presente), la forza e il movimento del ginocchio, e anche in che modo siete in grado di svolgere le vostre attività quotidiane.

La vostra soddisfazione con il fare le normali attività quotidiane, così come le attività lavorative e sportive, sarà la valutazione finale del recupero.

Cose dovete discutere con il vostro chirurgo ortopedico se avete una frattura del femore distale?

• Ho eventuali rischi specifici per non guarire bene?
• Ho le ossa deboli?
• Avrò un tutore?
• Quali sono i miei rischi specifici per la chirurgia?
• Come faccio a prevenire la formazione di trombi nella gamba?
• Avrò bisogno di una trasfusione di sangue?
• Sarà necessario un innesto osseo? Se sì da dove proverrà?
• Quanto lavoro posso perdere?
• Quando posso iniziare a piegare il ginocchio?
• Quando sarò in grado di mettere peso sulla mia gamba (caricare)?
• Avrò l'artrosi dopo?

Consulta un medico della nostra equipe per saperne di più sulle fratture del femore distale del ginocchio cliccando qui.

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